Hur man uppfyller krav på medicinsk nödvändighet

Att möta medicinska nödvändighetskrav är avgörande för den ekonomiska framgången hos ett medicinskt kontor. Uttrycket "medicinsk nödvändighet" fick stor uppmärksamhet under den tid då hälsovårdsreformen utfördes. Medan det inte finns någon myndighet eller styrande organ om betydelsen och tillämpningen av detta mycket viktiga ord är den vanliga och accepterade betydelsen;

Speciellt hänvisar till tjänster, behandlingar, föremål eller relaterad verksamhet som är nödvändiga och lämpliga utifrån medicinska bevis och standarder för medicinsk vård för att diagnostisera och / eller behandla en sjukdom eller skada eller; behandlingar, tjänster eller aktiviteter som kommer att förbättra patientens hälsa eller att frånvaron av samma kommer att skada patienten.

Bestämning av medicinsk nödvändighet

Varje betalare kan ha sin egen definition av medicinsk nödvändighet baserat på ovanstående standarddefinition. Dessa betalare är alla andra enheter än den patient som finansierar eller återbetalar en leverantör av sjukvårdstjänster till en patient, inklusive försäkringsbolag, tredje part betalare eller medicinska sponsorer som en fackförening eller arbetsgivare. Det är patientens ansvar att känna till detaljerna i försäkringsbolagets eller andra betalarens definition och det är ansvaret för varje leverantör som accepterar försäkring för att känna till de specifika förhållandena i avtalet med det enskilda försäkringsbolaget eller betalaren.

Medicinsk nödvändighet är baserad på "bevisbaserade kliniska vårdstandarder". Detta innebär att det finns bevis för att stödja en behandlingsgång baserat på en uppsättning symptom eller andra diagnostiska resultat. Bevisbaserade normer för vård har också en uppsättning standarder för varje diagnostisk procedur, varje medicinsk eller psykiatrisk procedur, varje behandling och varaktigheten och antalet av något av dessa.

Dokumentation av medicinsk nödvändighet

En läkare måste vara noggrann i sina anteckningar och förklaringar för att ge betalarens medicinska granskare tillräckliga uppgifter för att fastställa nödvändigheten av en diagnos, en uppsättning tester eller en behandling eller behandling. Medicinsk transkription och journalslag måste vara lika försiktiga i deras uppmärksamhet på detaljer för att säkerställa att all korrekt information överförs i rätt tid. Alla dessa personer arbetar tillsammans med betalaren för att säkerställa snabb och korrekt betalning för utförda tjänster.

Det finns tillfällen då medicinsk nödvändighet är uppenbar, till exempel nödsituationer. När en patient anländer till akutrummet genom ambulans med bröstsmärta, andfåddhet och förlust av medvetande, slutar ingen att överväga om räkningen kommer att betalas av försäkringsbäraren eftersom den rimliga och vanliga behandlingen i denna situation är att tillhandahålla omedelbara, omfattande hälsovårdstjänster, för att lindra symptomen och bestämma orsaken till dessa symtom.Inte alla incidenter av medicinsk nödvändighet är så uppenbara och som sådana kan vissa påståenden nekas.

Undvika förnekanden av ansökningar på grund av brist på medicinsk nödvändighet

När ett påstående avslås för medicinsk nödvändighet kan det bero på ett antal faktorer.

1. Har all hälsoinformation lämnats in korrekt och i rätt tid till patientens journals?
2. Har patientens demografiska information och andra relevanta uppgifter inkluderats i journalen och korrekta för patienten, t.ex. identifikationsnummer, gruppnummer, födelsedatum?
3. Har nödvändiga godkännanden, preciseringar och hänvisningar erhållits och dokumenterats korrekt i patientrekordet?
4. Är alla diagnoskoder och procedurkoder up-to-date och korrekt registrerade i patientjournalen baserat på den kliniska informationen som dokumenterats under patientens besök?
5. Är detta en screening, ett standardförfarande eller är det förmildrande omständigheter som behöver ytterligare förklaring?
6. Har mindre omfattande behandlingskurser varit övervägda eller försökta utan framgång?

Enkla misstag kan vara orsaken till en förnekelse eller en försenad betalning. Det är viktigt att noggrant dokumentera journalen korrekt för att förhindra avbrott i patientvårdskvaliteten och integriteten för intäkterna för det medicinska kontoret.