Medicinsk Nödvändighet Definition i Sjukförsäkring

Sjukförsäkringsbolag tillhandahåller endast täckning för hälsorelaterade tjänster som de definierar eller bestämmer för att vara medicinskt nödvändiga. Medicare definierar till exempel medicinskt nödvändigt som: "Tjänster eller förnödenheter som behövs för diagnos eller behandling av ditt medicinska tillstånd och uppfylla accepterade normer för medicinsk praxis."

Medicinsk nödvändighet avser ett beslut av din hälsoplan att din behandling, test eller procedur är nödvändig för din hälsa eller för att behandla ett diagnostiserat medicinsk problem.

De flesta hälsoplaner kommer inte att betala för sjukvårdstjänster som de anser vara inte medicinska nödvändiga. Det vanligaste exemplet är ett kosmetiskt förfarande, såsom injektion av mediciner (som Botox) för att minska ansiktsrink eller mage-tuck operation. Många sjukförsäkringsbolag kommer inte heller att täcka förfaranden som de bestämmer för att vara experimentella eller inte bevisade att de fungerar.

Kriterier för att bestämma medicinsk nödvändighet

Medicare och privata försäkringsbolag har olika kriterier för att avgöra om ett givet förfarande är medicinskt nödvändigt utifrån patientens omständigheter. Medicare använder nationella täckningsbestämmelser och privata Medicare-planer (dvs. Medicare Advantage) använder lokala täckningsbestämmelser för att säkerställa att kriterierna för medicinsk nödvändighet är uppfyllda. Privata försäkringsgivare som erbjuder icke-Medicare-planer kan ställa egna kriterier (som kan eller kanske inte speglar Medicares kriterier), även om de är skyldiga att tillhandahålla täckning som överensstämmer med statliga och federala förmånsmandat.

Medicinska användningar av marijuana

Användningen av marijuana av medicinska skäl är ett framstående medicinskt behov. Cannabis är en växt med aktiva ingredienser som ofta rapporteras av patienter som är effektiva vid smärtstillande för olika tillstånd, vanligtvis neuropatiska i naturen, där vanliga smärtstillande medel inte har fungerat bra.

Medicinsk marijuana blev först lagstadgad enligt statlig stadga med passagen av Kaliforniens Proposition 215 år 1996. Vid september 2018 var medicinsk användning av cannabis laglig i 31 stater och District of Columbia.

Men som ett Schedule I-läkemedel enligt lagen om kontrollerad substans är marijuana olagligt enligt federal lag. Schema I-droger definieras av Drug Enforcement Administration som "ingen aktuell accepterad medicinsk användning och stor potential för missbruk". Intressant är att cocaine och metamfetamin klassificeras båda som Schedule II-droger, vilket sätter dem en rung lägre på DEA: s system för att klassificera "godtagbar medicinsk användning och läkemedlets missbruk eller beroendepotential".

Marijuana har inte heller godkänts av FDA, delvis eftersom dess Schedule 1-klassificering har gjort det svårt för FDA att genomföra adekvata försök för att bestämma säkerhet och effektivitet. Under de senaste fyra decennierna har det gjorts upprepade förslag om att ändra schema 1-klassificeringen för marijuana, men senast i augusti 2016 vägrade DEA att ändra klassificeringen.

DEA var dock överens om att öka antalet DEA-godkända anläggningar som växer marihuana för forskningsändamål. Tidigare var det bara en (vid University of Mississippi), men DEA noterade att ytterligare godkända leverantörer kommer att kunna ge FDA-godkända forskare "ett mer varierat och robust utbud av marijuana".

För närvarande beror emellertid på grund av marijuana klassificering som ett Schedule I-läkemedel (med "ingen aktuell accepterad medicinsk användning"), dess olaglighet enligt federala lagar och bristen på FDA-godkännande täcker sjukförsäkringsplaner inte medicinsk marijuana, oavsett om statlig lagstiftning anser det vara lagligt och oavsett om en läkare anser det vara medicinskt nödvändigt. Men syntetisk THC kan ingå i sjukförsäkringsplanens täckta läkemedelslista.

Kolla med din hälsoplan

Det är viktigt att komma ihåg att vad du eller din läkare definierar som medicinskt nödvändigt kanske inte överensstämmer med din hälso planens täckningsregler. Innan du har något förfarande, särskilt en som är potentiellt dyr, läs igenom din förmånshandbok för att försäkra dig om att den är täckt. Om du är osäker, ring din hälsoplan s kundtjänstrepresentant.

Förstå din rätt att överklaga

Hälsoplaner har överklagandeprocesser (gjorda mer robusta enligt lagen om prisvård) som gör det möjligt för patienter och deras läkare att överklaga när en förhandstillståndsförfrågan avvisas. Medan det inte finns någon garanti för att överklagandet kommer att lyckas, garanterar ACA din rätt till en extern granskning om ditt överklagande inte lyckas via din hälsovillares interna granskningsprocess.