Förståelse av NODAT: Diabetes efter njurtransplantation

Översikt

Medan diabetes mellitus är en ganska vanlig och väl förstådd sjukdom, vet få personer att diabetes kan utvecklas som en ny bona fide komplikation hos patienter som får njurtransplantation. Vem som helst med njursvikt med tanke på njurtransplantation som behandling för njursjukdom borde vara medveten om denna risk, bättre känd som nyupplöst diabetes efter transplantation (NODAT).

Medan risken finns där är det viktigt att inse att inte alla är i fara, och de som har behandlingsalternativ bör utveckla diabetes efter njurtransplantation.

Frekvens

NODAT är ett erkänt problem hos ett betydande antal patienter som får njurtransplantation. Men tydlig statistik om detta nummer är inte tillgänglig. Detta beror på att det inte fanns någon standardiserad definition av NODAT under lång tid fram till 2003. Därför kan beroende variera beroende på hur du definierar NODAT.

Några studier tyder på att nästan 30 procent av dem som inte hade diabetes innan de fick en njurtransplantation kunde utveckla en fortsatt höjning av blodsockernivån som tyder på NODAT senast sex månader efter njurtransplantationen. Detta är tydligt ett betydande antal, vilket tyder på att rådgivning om NODAT bör vara en integrerad del av vården av njursviktspatienter som är intresserade av att få en njurtransplantation.

Inverkan

Nyutvecklad diabetes efter att ha fått en njurtransplantation har omfattande effekter, av vilka några också ses hos den typiska personen med diabetes. Därför är dessa människor mottagliga för att utveckla vissa komplikationer. Några exempel är:

• Ketoacidos: ökade keton- och syronivåer i blodet ses hos patienter med insulinbrist, vilket kan leda till djupt uttorkning och elektrolytstörningar och förhöjda blodsocker. Den drabbade patienten är vanligen kritiskt sjuk.
• Neuropati: att "pins och nålar" känsla i händer och fötter som påverkar dåligt kontrollerad diabetes.
• Högre risk för infektion eftersom förhöjt blodsocker är en känd orsak till undertryckande av immunsystemet. Detta kan i sin tur manifesteras som ökad frekvens av urinvägsinfektioner, hudinfektioner, lunginfektioner etc.
• Specifikt kommer NODAT att ha en negativ inverkan på inte bara patientens livslängd och risk för dödsfall, utan även överlevnad av den transplanterade njuren. För att uttrycka det med andra ord kan en njurtransplantatmottagare som utvecklar NODAT ha en kortare livslängd och se att den transplanterade njuren misslyckas snarare också.
  • Hur stor är denna inverkan? Tja, enligt en studie från State University of New York, medan överlevnad för patienter utan diabetes i slutet av fem år efter njurtransplantation var 92 procent, var det mycket mindre hos 87 procent hos mottagare som utvecklade NODAT. På liknande sätt har det funnits bevis från studier som visar att överlevnaden av den transplanterade njuren förkortas, om mottagaren utvecklar diabetes efter att ha fått en njurtransplantation.

Riskfaktorer

Även om effekten är signifikant, notera att inte varje njursviktpatient som fått en transplanterad njure utvecklar diabetes som en komplikation efter transplantation. Vissa läkemedel och andra riskfaktorer ökar sannolikheten för att en viss patient utvecklar NODAT. Några av dessa inkluderar:

• mediciner: Dessa inkluderar glukokortikoider (t ex prednison) och andra läkemedel som vi använder för att undertrycka immunsystemet hos en transplantatmottagare för att förhindra avstötning av den transplanterade njuren (eftersom mottagarens immunsystem ser den njuren som en "utländsk enhet"). Exempel på dessa läkemedel inkluderar en klass av läkemedel som kallas "calcineurin-hämmare" (t ex tacrolimus och cyklosporin, den tidigare är sannolikt att orsaka diabetes) och sirolimus. Observera att inte alla transplantationsavstötande profylaxmedicinering nödvändigtvis ökar risken för NODAT (dessa inkluderar andra vanliga posttransplantationsimmunsuppressionsmedikamenter som mykofenolatmofetil, även känd som CellCept).
• infektioner är en känd orsak. Dessa inkluderar hepatit C-virus (HCV), cytomegalovirus (CMV) -infektion.
• Förutom ovanstående specifika läkemedels- / infektionsrelaterade riskfaktorer ökar risken för NODAT, afrikansk-amerikansk ras, fetma och en familjehistoria av diabetes.

Balansera risken för avslag med risken för NODAT

Som det kan vara uppenbart från ovanstående diskussion, ökar risken för diabetes också samma läkemedel som vi använder för att upprätthålla adekvat nivå av undertryckande av mottagarens immunförsvar (så att de inte avvisar den nya transplanterade njuren). Med andra ord, skulle du hellre riskera att avvisa organet, eller skulle du hellre riskera att utveckla diabetes? Hur som helst kan du känna att du sätter hälsan på din transplantation, din nya leasing av liv, i fara. Att balansera dessa två konkurrerande prioriteringar är tydligt viktigt, så hur hanterar du det?

Här är det hemma budskapet: Avvisande av den transplanterade njuren är fortfarande den största faktorn som bestämmer sin förmåga att överleva och arbeta hos en patient, ännu mer än risken för nyutvecklad diabetes.

Följaktligen föreslår de flesta riktlinjer att man prioriterar adekvat immunosuppression för att förhindra avstötning, även om det innebär en ökning av risken för att transplantationsmottagaren utvecklar NODAT.

Diagnos

Eftersom vi har en rättvisande förståelse av riskfaktorer som ökar risken för NODAT, rekommenderas övervakning av högriskpatienter. Ett bra transplantationscenter kommer att ge dig råd om risken för NODAT redan innan de får njuren så att du kan fatta ett välgrundat beslut.

Men när du övervakas efter att ha tagit den transplanterade njuren, gäller följande definitioner för att diagnostisera nyblivande diabetes efter transplantation. Dessa definitioner har fastställts av en internationell expertpanel:

• Symptom på diabetes utöver slumpmässig plasmaglukosnivå större än 200 mg / dL
• Fast plasma glukos större än eller lika med 126 mg / dL
• 2-timmars plasmaglukos större än eller lika med 200 mg / dL under ett oralt glukostoleransprov
• Du kanske också känner till ett gemensamt test som heter glykosylerat hemoglobin Alc, som vi använder för diagnos av diabetes i den allmänna befolkningen. Dess användning som ett diagnostiskt verktyg rekommenderas inte under de första tre månaderna efter en njurtransplantation. Därefter gäller samma definition för diabetesdiagnostik som används i den allmänna befolkningen. Detta skulle vara en hemoglobin-A1c-nivå som är större än eller lika med 6,5 procent för att diagnostisera NODAT.

Förvaltning

Initial konservativ förvaltning

Skulle du utveckla NODAT (speciellt vid fastställandet av ovan nämnda riskfaktorer), initieras ett konservativt tillvägagångssätt för att behandla förhöjda blodsocker. Här är några saker att veta:

• Aktiv övervakning för NODAT är uppenbarligen en del av standardvård av njurtransplantatmottagaren. Blodsocker mäts så ofta som en gång i veckan åtminstone för den första månaden, även om testfrekvensen kan minskas senare.
• Ett sätt att minska risken för NODAT, samt minska dess svårighetsgrad när den redan har utvecklats, är att sträva efter en minskning av dosen av steroider (en av linchpinsna av avstötningsprofylaxmedikamenter). Men eftersom risken att avvisa ett transplanterat organ stiger väsentligt om steroiderna helt stoppas, rekommenderas vanligtvis att inte sluta sluta.
• På liknande sätt kan dosen av takrolimus (ett annat vanligt immunosuppressionsläkemedel), såsom tillåtet med avstötningsrisk, övervägas för reduktion. Om allt annat misslyckas och patienten har andra tecken / symtom på NODAT, kan en omställning till en liknande medicin som kallas cyklosporin bli nödvändig.

Definitiv medicinsk terapi

Om den ovan beskrivna konservativa förvaltningen inte hjälper och diabetes fortsätter att utvecklas och förvärras efter njurtransplantation, kan transplantationsmottagaren med nyutvecklad diabetes kräva särskild hantering av diabetesmedicin. Precis som alla andra med diabetes, börjar vi vanligtvis med orala läkemedel.

Vanliga exempel är ett läkemedel som kallas glipizid (ibland föredragna eftersom dess utsöndring från kroppen inte beror för mycket på njurarnas funktion, om det inte var fallet kunde diabetesmedicinering ackumuleras till höga nivåer hos njursjukdomspatienter och orsaka farligt lågt blodsockernivån). Om en medicin inte är tillräcklig tillsätts andra läkemedel tills slutligen kan subkutana insulininjektioner bli nödvändiga för att kontrollera blodsockernivåerna på ett adekvat sätt.

Förebyggande

Att veta risken undrar du också om det finns något du kan göra för att minska det. Som en sidoanteckning transplanterar vissa institutioner bukspottkörteln (det organ där insulin produceras och vars abnormiteter kan orsaka diabetes) samtidigt med njurarna hos patienter som har diabetes i slutstadiet diabetes. Det är några studier som visar att ett sådant förfarande resulterar i en bättre och längre livslängd.

Det här är relaterat till ett stort sätt att förbättra kontrollen av typ 1-diabetes (som nästan ligger på en fullständig "bot" av sjukdomen som ett resultat av den transplanterade bukspottkörteln), men det finns ännu inga fall av att ett sådant tillvägagångssätt har försökts fallet med NODAT, av den uppenbara anledningen att en NODAT-patient per definition inte hade diabetes före transplantation.

Ett ord från Mycket bra

Sammantaget kan risken att utveckla NODAT vara svårt att acceptera och kan ifrågasätta om du ska gå igenom proceduren. Var noga med att ta upp och diskutera dina problem med din läkare. Han eller hon hjälper dig att göra det bästa beslutet för dig. Oftast kan livskvaliteten efter transplantation uppväga risken för NODAT, med tanke på ledningsalternativen om diabetes utvecklas.