Förståelse av obligatoriska sjukförsäkringsförmåner

Mandaterade förmåner (även kända som "mandatförmåner för sjukförsäkring" och "mandat") är förmåner som krävs för att täcka behandlingen av specifika hälsoförhållanden, vissa typer av vårdgivare och vissa kategorier av vårdnadshavare, till exempel barn som läggs till för adoption. Ett antal hälsovårdsförmåner är uppdragna av antingen statlig lag, federal lag - eller i vissa fall - båda. Mellan den federala regeringen och staterna finns tusentals sjukförsäkringsmandater.

Även om mandat fortsätter att läggas till som sjukförsäkringskrav är de kontroversiella. Patientförespråkare hävdar att mandat bidrar till att säkerställa ett adekvat sjukförsäkringsskydd medan andra klagar på att mandat ökar kostnaden för sjukvård och sjukförsäkring.

Mandatory Health Benefits Laws

Mandatiserade sjukförsäkringslagar som passeras på antingen federalt eller statligt nivå faller vanligtvis i en av tre kategorier:

Ett krav på att hälsoplaner omfattar olika vårdhem eller behandlingar, såsom behandling av drogmissbruk, preventivmedel, in vitro fertilisering, moderskapstjänster, receptbelagda läkemedel och rökavbrott.
Ett krav att hälsoplaner omfattar täckning för behandling av andra leverantörer än läkare, som akupunktörer, kiropraktorer, sjuksköterskor barnmorskor, ergoterapeuter och socialarbetare.
Ett krav på att hälsoplaner omfattar anhöriga och andra närstående, till exempel adoptivbarn, beroende studenter, barnbarn och inhemska partners.

De lagstadgade bestämmelserna gäller oftast för sjukförsäkring som erbjuds av arbetsgivare och privat sjukförsäkring som inköpts av individer, antingen genom sjukförsäkringsutbyten eller utbyte. Men det finns också mandat som gäller för Medicare och Medicaid / CHIP.

Statliga mandat gäller i allmänhet inte för självförsäkrade grupphälsoplaner i det staten, eftersom självförsäkrade planer regleras enligt federal lag (ERISA) snarare än statlig lagstiftning. Så till exempel om ett tillstånd kräver hälsoplaner för att täcka vasektomi (ett fåtal har), utöver den kvinnliga preventivmedelstäckningen som krävs enligt federal lag, skulle detta mandat gälla individuella marknadsplaner och arbetsgivarbaserade planer där arbetsgivaren köper täckning från ett försäkringsbolag.Men det skulle inte gälla arbetsgivarsponserade planer där arbetsgivaren självförsäkrar, vilket är vad de flesta mycket stora arbetsgivare gör (de typiskt avtalar med ett försäkringsbolag för att förvalta förmånerna, så att anställda ska ha ID-kort med försäkring företagsnamn på dem).

Mandated Insurance Benefits och kostnaden för sjukförsäkring

De flesta människor, oavsett om de är emot eller emot mandat, är överens om att mandatförmåner för hälsa ökar sjukförsäkringspremierna. Beroende på den förmånsbestämda förmånen och hur den förmånen definieras kan den ökade kostnaden för en månatlig premie öka från mindre än 1 procent till mer än 5 procent.

Att försöka lista ut hur en mandatförmån påverkar ett försäkringspremie är mycket komplicerat. Mandatlagarna skiljer sig från stat till stat och till och med för samma mandat, reglerna och reglerna kan variera.

Till exempel, de flesta stater mandat täckning för kiropraktorer, men antalet tillåtna besök kan variera från stat till stat. Ett tillstånd kan begränsa antalet kiropraktorbesök på fyra varje år medan en annan stat kan tillåta upp till 12 kiropraktorbesök varje år. Eftersom chiropraktortjänster kan vara dyra kan effekten på sjukförsäkringspremier vara större i staten med den mer generösa fördelen.

Ett annat exempel är infertilitet täckning, som inte krävs enligt federal lag men krävs av flera stater. I dessa stater finns det stor variation vad gäller vad som måste täckas när det gäller infertilitetsbehandling, vilket innebär att inverkan på premier skiljer sig avsevärt från stat till stat.

Dessutom kan bristen på mandat också öka kostnaden för sjukvårds- och sjukförsäkringspremier. Om någon som har ett medicinskt problem går utan nödvändig vård eftersom det inte är täckt av hennes försäkring, kan hon bli sjukare och behöver mer dyra tjänster i framtiden. Ett exempel på detta är att vuxen tandvård inte är en av de väsentliga hälsoeffekterna som mandat enligt ACA, inte heller är vuxen tandvård som krävs för att omfattas av Medicaid (vissa stater inkluderar dental täckning i sina Medicaid-program, medan andra inte 't). Den resulterande bristen på tillgång till överkomlig tandvård kan leda till allvarliga långsiktiga komplikationer.

Federal Mandated Health Benefits

Federal lag omfattar ett antal försäkringsrelaterade mandat:

ACA grundläggande hälsofördelar (EHB)Affordable Care Act var en milstolpeförändring när det gällde mandatfördelar för hälsa, vilket skapade ett universellt golv när det gällde de väsentliga hälsoeffekterna som måste ingå i varje ny individ och hälsogrupp för små grupper i varje stat. Kravet att inkludera EHB gäller för alla individuella och små gruppplaner med effektiva datum den 1 januari 2014 eller senare. Förteckningen över EHB inkluderar:

Ambulatoriska tjänster (öppenvård)

Akuttjänster

Sjukhusvård (inpatientvård)

Maternity och nyfödd vård

Psykiska hälso- och sjukvårdstjänster

Receptbelagda mediciner

Rehabiliterande och habilitativa tjänster och anordningar

Laboratorietjänster

Förebyggande vård och kronisk sjukdomshantering (vissa specifika förebyggande vård är gratis på alla nya planer, oavsett om planmedlemmen har uppfyllt självrisken).

Pediatriska tjänster, inklusive muntlig och synvård (vuxen Dental och vision täckning behöver inte täckas, och det finns viss flexibilitet när det gäller mandat för pediatrisk tandvård).

Inom parametrarna för de allmänna EHB-kategorierna definierar varje stat en egen referensplan, där försäkringsbolag modellerar sina individuella och små gruppplaner på statens EHB-benchmarkplan. Så även om alla nya individuella och små gruppplaner måste täcka alla EHB, kommer täckningsdetaljerna att variera från ett tillstånd till ett annat.

Med undantag för förebyggande vård och sjukhusvård gör EHB: er inte måste täckas av stora koncernplaner ("stor grupp" innebär generellt planer som erbjuds av arbetsgivare med mer än 50 anställda, även om det finns fyra stater där "liten grupp" omfattar arbetsgivare med upp till 100 anställda).

Stora gruppplaner tenderar dock att vara ganska robusta. Och några andra mandat (till exempel det krav som beskrivs nedan - att alla planer som erbjuds av arbetsgivare med 15 eller fler anställda täcker vårdomsorg) gäller för den stora koncernmarknaden.

COBRA fortsättningstäckningCOBRA ger vissa tidigare anställda och deras anhöriga rätt till fortsatt täckning i högst 18 till 36 månader.
Täckning av adoptivbarnVissa hälsoplaner måste ge täckning till barn som är placerade med familjer för adoption på samma villkor som gäller för naturliga barn, oavsett om antagandet har blivit slutgiltigt eller ej.
Mental hälsa fördelarOm en hälsoplan omfattar mentala hälso- och sjukvårdstjänster måste de årliga eller levande dollargränserna vara samma eller högre än gränserna för vanliga medicinska förmåner.
Minsta sjukhusvistelser för nyfödda och mödrarEnligt den nyfödda och mammas hälsoskyddslagen från 1996 kan hälsoplaner inte begränsa fördelarna för sjukhusets längd i samband med förlossning för moderen eller nyfödda barnet.
Rekonstruktiv kirurgi efter mastektomiEn hälsoplan måste ge någon som får förmåner i samband med en mastektomi med täckning för återuppbyggnad av bröstet på vilket en mastektomi har utförts.
Americans with Disabilities Act (ADA)Handikappade och icke-aktiverade personer måste ges samma fördelar när det gäller premier, självrisker, begränsningar för täckning och existerande villkor för väntetid.
Familje- och sjukvårdsloven (FMLA)Kräver en arbetsgivare att upprätthålla hälsotäckningen under en FMLA-ledighet.
Uniformed Services Employment Act och Reemployment Rights Act (USERRA)Ger en anställd rätten att fortsätta hälsodeklarationen enligt arbetsgivarens hälsoplaner medan han saknas från arbetet på grund av service i de uniformerade tjänsterna.
Graviditets diskrimineringslagenHälsoplaner som upprätthålls av arbetsgivare med 15 eller fler anställda måste tillhandahålla samma graden av täckning för graviditet som för övriga förhållanden.

Statliga mandatförmåner

Staterna skiljer sig kraftigt i antal och typ av mandatförmåner, men i alla 50 stater finns det cirka 2000 fördelningsmandat som har införts under de senaste 30 åren.

Du kan hitta information om enskilda statliga mandat från flera källor:

Din stats försäkringsavdelning, som du kan komma åt från webbplatsen för National Association of Insurance Commissioners

Den nationella konferensen för statliga lagstiftare (NCSL)

Kaiser-familjefondens sammanställning av statliga hälsofakta

Enligt ACA måste alla nya (effektiva sedan 2014) individuella och små gruppplaner i alla stater omfatta täckning för EHB, måste ha adekvata leverantörsnät och måste täcka existerande villkor och utfärdas utan hänsyn till sjukvårdshistoria.

Det är den minsta standard som planerna måste följa, men stater kan gå utöver ACAs krav. Några exempel på ytterligare statsspecifika förmånsmandater är infertilitetsdäck, autismstäckning och begränsande kostnader för recept för recept.

Men det finns regler som kräver stater, snarare än försäkringsgivare, för att täcka kostnaden för förmånsmandat som går utöver ACA: s krav, vilket innebär att vissa stater har valt att endast tillämpa nya mandat på stora gruppplaner, vilka inte omfattas av ACAs väsentliga hälsovårdskrav. Men som beskrivits ovan regleras självförsäkrade planer enligt federala regler snarare än statligt tillsyn, så de är inte föremål för nya krav som staterna ålägger. Majoriteten av mycket stora gruppplaner är självförsäkrade.