Sjukförsäkring enligt HHS Market Stabilization Rule

Bekymmer om stabiliteten hos den enskilda sjukförsäkringsmarknaden (både på och utbyte) har svängt under en tid. Många försäkringsgivare lämnade utbytena eller hela den individuella marknaden i slutet av 2016 och premiebidragen ökade med i genomsnitt 25 procent för 2017 (subventioner i börserna ökade för att kompensera alla de flesta premieökningarna för bidragsberättigade personer vem köper täckning i utbytet, så att vara tydlig gjorde premier inte öka med i genomsnitt 25 procent för de flesta som köper sina planer i utbytet).

För att ta itu med marknadsstabilitetsproblemen föreslog hälso- och sjukvårdsministeriet en rad reformer i mitten av februari, några dagar efter att HHS-sekreteraren Tom Price bekräftades av senaten.

Meddelandet om förslaget till regelverk handlar om marknadsstabilisering för enskilda och små koncernmarknader. I allmänhet har små koncernmarknader varit ganska stabila. Men de enskilda marknaderna i vissa stater var på randen av kollaps i slutet av 2016 och Humana tillkännagav den 14 februari att de helt skulle lämna den enskilda sjukförsäkringsmarknaden rikstäckande i slutet av 2017 (de erbjuder för närvarande enskilda planer i 11 stater).

Den 13 april färdigställde HHS sina marknadsstabiliseringsbestämmelser, mestadels som föreslagna. Vissa aktieägare har lovat regelverket som ett bra steg mot stabilisering av den enskilda försäkringsmarknaden, men andra har sagt att några av de nya reglerna faktiskt kommer att leda till ytterligare destabilisering på marknaden.

Det är viktigt att notera att som försäkringsgivare skapar sina räntor och planer för 2018 noterar de upprepade gånger att två av de viktigaste faktorerna som bidrar till marknadsdestabilisering är löpande verkställighet av ACA: s individuella mandat och bristande säkerhet när det gäller fortsatt finansiering för kostnadsdelningssubventioner. Ingen av dessa frågor behandlas av marknadsstabiliseringsbestämmelserna, och Trumpadministrationens åtgärder har bidragit till en betydande marknadstabilisering i båda områdena.

Hur kommer marknadsstabiliseringsreglerna att påverka din sjukförsäkring?

Människor som får sin sjukförsäkring från en stor arbetsgivare (i de flesta stater, det vill säga 50+ anställda), Medicaid eller Medicare kommer inte att påverkas av de förändringar som HHS har slutfört. Förändringarna gäller mest för den enskilda marknaden, vilket är ungefär 7 procent av amerikanska befolkningen, även om personer som arbetar för små arbetsgivare kan se högre kostnader utan kostnad, och eventuellt lägre premier.

1. För personer som köper egen sjukförsäkring kommer den öppna anmälan för 2018 att vara kortare än vad som tidigare varit föregående år.

Före marknadsstabiliseringsregeln var den öppna inskrivningsperioden 2018 slated för att följa samma schema som användes för 206 och 2017 (1 november till 31 januari). Men för 2019 täckte planen att börja använda en kortare öppen anmälningsperiod från och med den 1 november och sluta den 15 december. HHS har istället valt att byta till den kortare öppna anmälningsperioden ett år tidigt och börja använda det hösten 2017 (för täckning som är effektiv år 2018), i stället för att vänta till hösten 2018.

Så människor som köper sin egen sjukförsäkring (dvs. de får inte det från en arbetsgivare eller från ett regeringsprogram som Medicare eller Medicaid) kommer att ha ett kortare fönster för att välja en plan för 2018. Den börjar den 1 november 2017, och sluta den 15 december 2017.

Det betyder ingen planändringar efter årets första år, så det blir inte längre möjligt att byta planer i januari om din premiumförändring tar dig av vakt.Det kommer att vara särskilt viktigt att vara noga med eventuella premie- och planändringsmeddelanden du får i oktober / november från ditt försäkringsbolag eller utbytet och göra planändringar före den 15 december. Därefter är planeringsändringar och nya inskrivningar endast möjliga om du har en kvalificerad händelse.

Detta kommer inte att förändras något om de nuvarande öppna anmälningsfönstren för arbetsgivare-sponsrad sjukförsäkring eller Medicare.

2. Människor som anmäler sig i utbytesplaner utanför öppen anmälan måste försäkra sig om en kvalificerad händelse, och i vissa fall begränsas behörigheten för särskilda inskrivningsperioder.

ACA och efterföljande regler tillåter personer med en mängd olika kvalificerade evenemang att anmäla sig till täckning genom utbytet (och i de flesta fall även utanför utbytena), oavsett årstid.

Det här är vettigt, och det är också hur arbetsgivarsponserad försäkring fungerar. Om en person slutar sitt jobb och förlorar tillgången till en arbetsgivare-sponsrad sjukförsäkring i juni, kan hon inte vänta att vänta till januari för att få ny täckning. Och om en baby är född i april, skulle det inte vara meningsfullt att tvinga familjen att vänta tills öppen inskrivning för att få täckning för barnet.

Så en kvalificerad händelse utlöser en särskild anmälningsperiod (SEP), under vilken sökanden har 60 dagar att anmäla sig till en ny plan. Men det har skett en stor kontrovers kring SEP. Det finns bekymmer att människor kan "spela" systemet genom att låtsas att ha en kvalificerad händelse när de befinner sig i behov av sjukvård och försäkringsbolagen har noterat att genomsnittliga skadeståndskostnader är högre för personer som registrerar sig under SEP i motsats till människor som anmäla sig vid öppen inskrivning.

Men på andra sidan myntet har konsumentförespråkare påpekat att mycket få SEP-berättigade personer faktiskt registrerar sig i täckning, och att kräva bevis på en kvalificerad händelse kan avskräcka från sunda insatser från att slutföra processen. Detta visade sig i viss utsträckning i efterdyningarna av den förstärkta SEP-behörighetsbekräftelsen som HealthCare.gov genomförde 2016.

Bland sökandenas ålder 55-64 gav 73 procent bevis på en kvalificerad händelse. Men bland sökande 18-24 år lämnade endast 55 procent bevis på en kvalificerad händelse. Detta resulterar i en pool av försäkrade med en högre medelålder, vilket är korrelerat med ökade hälsovårdskostnader.

Obama Administration HHS hade planerat ett pilotprogram som startade sommaren 2017, varav 50 procent av HealthCare.gov-sökande (slumpmässigt valda) skulle behöva lämna bevis på en kvalificerad händelse innan ansökan kunde slutföras.

Men den nya HHS-förordningen ändrar det till 100 procent. Från och med juni 2017 måste alla HealthCare.gov-medlemmar som anmäler sig utanför den öppna anmälan måste tillhandahålla bevis på en kvalificerad händelse innan ansökan kan behandlas.

Dessutom minskar de nya reglerna åtkomst till SEP under vissa omständigheter:

• Äktenskap kommer endast att betraktas som en kvalificerad händelse om minst en partner redan hade en lägsta viktiga täckning (eller bodde utanför USA eller på ett amerikanskt territorium före äktenskapet).
• När en person som redan är inskriven i en plan har en bebis eller adopterar ett barn är föräldern begränsad till att antingen lägga barnet i den befintliga planen eller inskriva barnet ensam på någon tillgänglig plan (om barnet av någon anledning inte kan vara läggs till planen kan förälderna anmäla sig till en annan plan på samma metallnivå tillsammans med barnet). En person som är oförsäkrad och har en bebis eller adopterar ett barn är fortfarande berättigad att anmäla, tillsammans med barnet, i vilken som helst tillgänglig plan. Men en person som redan har täckning får inte använda tillägget av ett beroende som ett tillfälle att byta sin befintliga täckning till en ny plan.
• Personer som förlorar täckning för premiefrihet vid något tillfälle under året måste betala sina förfallna premier innan de kan anmäla sig igen under en SEP eller regelbunden öppen inskrivning - i en plan från samma försäkringsgivare (eller en annan försäkringsgivare inom samma moderbolag). De kommer i allmänhet att vara skyldiga förfallna premier för högst tre månaders täckning, eftersom de inte är på kroken för premier när en plan har upphört för utebliven betalning av premie. Om personer i den här situationen omprövar, får försäkringsgivaren begära sina nya premiebetalningar till sin förfallna balans.

3. Från och med 2018 kommer det att finnas mer utrymme när det gäller den procentandel av kostnader som hälsoplaner måste täcka. Detta kan resultera i något lägre premier, men högre självrisker och copays. Det kan också betyda mindre premiesubventioner i börserna.

Under ACA måste alla nya individuella och små grupphälsoplaner passa in i en av fyra metallnivåer: brons, silver, guld eller platina (katastrofala planer är också tillgängliga för vissa enrolleer). En planets metallnivå bestäms av dess aktuariella värde (AV), vilket är ett mått på hur mycket hälso- och sjukvårdskostnaderna hälsoplanen ska betala, i genomsnitt över en hel standardpopulation. Bronsplaner har en AV på 60 procent, silverplaner har en AV på 70 procent, guldplaner har en AV på 80 procent och platinaplaner har en AV på 90 procent.

Men det skulle vara utmanande för sjukförsäkringsbolagen att utforma planer som träffade dessa siffror exakt (före ACA, det fanns inga standardiserade AV-krav, så försäkringsbolagen behövde inte oroa sig för att träffa ett visst AV-mål). Så hälsoplaner får använda ett AV-sortiment snarare än en exakt procentandel. För närvarande är intervallet +/- 2. Så en silverplan kan ha en AV som sträcker sig från 68 till 72 procent (bronsplaner har sitt eget de minimus-intervall, för närvarande inställt på -2 / + 5).

Enligt de nya HHS-föreskrifterna, som börjar 2018, är det tillåtna intervallet -4 / +2 vilket innebär att en silverplan kan ha en AV var som helst inom intervallet 66 till 72 procent (för bronsplaner är det tillåtna intervallet -4 / 5).

Så för de planer som de utvecklar för 2018-täckning får försäkringsbolag öka kostnaderna för out-of-pocket (deductibles, copays, coinsurance), eftersom de inte kommer att behöva täcka så mycket som en procentandel av de totala genomsnittliga kostnaderna. Det betyder att premierna kan minska något, men det belopp som människor måste betala när de behöver sjukvård ökar (notera att premieavtagningen är i förhållande till vad de skulle ha saknat denna förändring, de totala premierna stiger fortfarande i 2018, förmodligen ganska kraftigt på grund av de övriga osäkerheter som finns på marknaden, inklusive bristen på klarhet när det gäller huruvida kostnadsdelningsbidragen fortsätter att finansieras).

Det innebär också att premiesubventioner kan vara något mindre än vad som skulle ha varit utan denna förändring, eftersom de baseras på kostnaden för den näst billigaste silverplanen (referensplanen) i varje område. Om den näst billigaste silverplanen är en som har en AV på 66 procent kommer den att prissättas lägre än andra silverplaner med AV på 68 procent eller högre. Och en billigare referensplan överskrider mindre subventioner.

4. Försäkringsgivare får tillämpa nya premier på förfallna belopp.

Enligt tidigare regler, om en plan avslutades för utebliven betalning av premier, kunde individen omregistrera sig i samma plan under öppen inskrivning eller under en särskild anmälningsperiod utan någon negativ effekt. Premium fakturering skulle börja över det nya effektiva datumet och försäkringsbolaget fick inte kräva att personen skulle betala sina förfallna premier från den tidigare planen.

De nya bestämmelserna ger försäkringsbolagen mer utrymme för att samla förfallna premier om personen väljer att omregistrera sig i en plan från samma försäkringsgivare som upphörde med tidigare täckning för utebliven betalning av premier (eller försäkringsgivare som ingår i samma kontrollerade koncern, eller moderbolag). Premie betalda för den nya planen kan tillämpas på förfallna premier från de föregående 12 månaderna och försäkringsgivare får vägra att aktivera den nya politiken tills förfallna premier från föregående år har betalats upp.

Personens förfallna premier skulle i allmänhet endast vara en till tre månaders täckning, eftersom förfallna premier inte fortsätter att uppstå efter det att en plan har avslutats för utebliven betalning av premier.

Människor kan komma runt denna förändring genom att anmäla sig till en plan från en annan försäkringsgivare, men i vissa stater finns det bara en försäkringsgivare som erbjuder planer i utbytet. I dessa stater kan vem som helst som har avbrutits för utebliven betalning av premier eventuellt vara föremål för betalning av premiebidrag innan de får delta i en ny plan.