Förstå din fördelförklaring (EOB)

Vad är en förklaring till fördelar?

En förklaring av förmåner (EOB) är en blankett eller ett dokument som kan skickas till dig av ditt försäkringsbolag flera veckor eller månader efter att du hade en sjukvårdstjänst som betalades av försäkringsbolaget (eller efter det att en ansökan lämnades in, även om full kostnad tillämpades på din självrisk och ansåg ditt ansvar). Du borde få en EOB om du har privat sjukförsäkring, en hälsoplan från din arbetsgivare eller Medicare.

Ett tips från Dr Mike: Om du är medlem i en hälsovårdsorganisation (HMO) som betalar din doktor genom kapitation (en viss summa pengar varje månad för att ta hand om dig) kan du inte få en EOB eftersom din läkare inte fakturerar försäkringsbolaget. Denna typ av arrangemang är inte vanligt.

Din EOB ger dig information om hur du betalat ett försäkringsanspråk från en hälsovårdspersonal (till exempel läkare eller sjukhus).

Vilken information finns i min förklaring av fördelar?

Din EOB har mycket användbar information som kan hjälpa dig att spåra dina sjukvårdskostnader och tjäna som en påminnelse om de medicinska tjänster du fått under de senaste åren.

En typisk EOB har följande information:

• Patient: Namnet på den person som tog emot tjänsten. Det här kan vara dig eller en av dina anhöriga.
• Försäkrade ID-nummer: Det identifieringsnummer som du tilldelat av ditt försäkringsbolag. Detta ska matcha numret på ditt försäkringskort.
• Ansökningsnummer: Numret som identifierar eller hänvisar till påståendet som du eller din hälso- och sjukvårdspersonal har lämnat till försäkringsbolaget. Tillsammans med ditt försäkringsnummer, behöver du detta ansvarsnummer om du har några frågor om din hälsoplan.
• leverantör: Namnet på den leverantör som utförde tjänsterna för dig eller din beroende. Det kan vara namnet på en läkare, ett laboratorium, ett sjukhus eller andra vårdgivare.
• Typ av service: En kod och en kort beskrivning av den hälso-relaterade tjänsten du fått från leverantören.
• Datum för service: Början och slutdatumet för den hälsorelaterade tjänsten du fått från leverantören. Om fordran är för ett läkarmottagning kommer start- och slutdatumet att vara samma.
• Avgift (även känd som fakturerade avgifter): Mängden din leverantör fakturerade ditt försäkringsbolag för tjänsten.

• Ej täckt belopp: Mängden pengar som ditt försäkringsbolag inte betalade din leverantör. Bredvid detta belopp får du se en kod som ger anledningen till att läkaren inte har betalats en viss summa. En beskrivning av dessa koder finns vanligtvis längst ner på EOB, på baksidan av din EOB eller i en anteckning kopplad till din EOB. Försäkringsgivare förhandlar generellt betalningsräntor med läkare, så det belopp som slutar betalas (inklusive de delar som betalas av försäkringsgivaren och patienten) är vanligtvis mindre än beloppet som leverantörsräkningarna. Skillnaden indikeras på något sätt på EOB, med antingen ett belopp som inte är täckt eller en total täckt belopp som är lägre än den fakturerade avgiften.
• Total patientkostnad: Mängden pengar du är skyldig som din del av räkningen. Det här beloppet beror på dina hälsoplanens krav på out-of-pocket, till exempel en årlig avdragsgilla, copayments och coinsurance. Du kan också ha fått en tjänst som inte omfattas av din hälsoplan, i vilket fall du är ansvarig för att betala hela beloppet.

Ytterligare information kan innehålla hur mycket betalning som faktiskt gjorts till din leverantör och hur mycket av ditt årliga avdragsgilla och out-of-pocket-maximalt som är uppfyllt.

Beroende på ditt försäkringsbolags EOB kan informationens order vara olika.

Ett exempel på en EOB:Frank F. är en 67-årig man med typ 2-diabetes och högt blodtryck. Han är inskriven i en Medicare Advantage Plan och ser sin läkare var tredje månad för en uppföljning av hans diabetes. Sex veckor efter sitt senaste besök mottog Frank en EOB med följande information:

• Patient: Frank F.
• Försäkrade ID-nummer: 82921-804042125-00 - Frank's Medicare Advantage Plan Identification Number
• Ansökningsnummer: 64611989 - numret som tilldelats detta krav av Frank's Medicare Advantage Plan
• leverantör: David T. MD - namnet på Frank primäravårdsläkare
• Typ av service: Uppföljningskontorbesök
• Datum för service: 11/21/09 - den dag som Frank hade på kontorsbesök med Dr. David T.
• Avgift: $ 135,00 - det belopp som Dr David T. fakturerade Frank's Medicare Advantage Plan
• Ej täckt belopp: $ 70,00 - mängden Dr David T: s faktura att Franks plan inte kommer att betala. Koden bredvid detta var 264, som beskrivs på baksidan av Franks EOB som "Över vad Medicare tillåter"
• Total patientkostnad: $ 15,00 - Frank kontorbesök copayment
• Betald belopp till leverantören: $ 50,00 - mängden pengar som Frank's Medicare Advantage Plan skickade till Dr David T.

Något matte: Dr David T. är tillåten $ 65 (hans avgift på $ 135 minus beloppet inte täckt av $ 70.00 = $ 65.00). Han får $ 15.00 från Frank och $ 50.00 från Medicare.

Varför är din förklaring av fördelar viktigt?

Läkarekontor, sjukhus och medicinska faktureringsföretag gör ibland faktureringsfel. Sådana misstag kan få irriterande och potentiellt allvarliga långsiktiga finansiella konsekvenser.

Din EOB är ett fönster i din medicinska faktureringshistoria. Granska det noggrant för att du faktiskt fått tjänsten som faktureras, hur mycket din läkare har fått och din andel är korrekt och att din diagnos och procedur är korrekt angivna och kodade.

För att lära dig mer om varför din EOB är viktig och hur man hittar och undviker EOB-misstag, läs:

• Förklaring av fördelar - Hur man undviker fel på din EOB

För att lära sig om hur läkare, sjukhus och försäkringsbolag använder koder på EOB och anspråk formulär, läs:

• Läs om försäkringskoder för att undvika fakturafel

Ett tips från Dr Mike: Din EOB bör ha ett kundservice telefonnummer. Tveka inte att ringa det numret om du har några frågor eller oro över informationen på EOB.