Hur könsstympning ökar risken för hiv

Om du är på HIV-behandling och tar dina droger som föreskrivet, skulle du tro att din risk att överföra viruset till andra skulle vara lågt, eller hur?

I de flesta fall skulle du vara korrekt, men det finns fall där personer med en odetekterbar virusbelastning i blodet plötsligt har detekterbart virus i sina semen eller vaginala sekretioner. Detta är ett fenomen som kallas viral shedding. Medan vi för det mesta hänvisar till shedding när det händer i det manliga eller kvinnliga könsorganet (könsstympning), kan det också inträffa i munnen (oral utgjutning).

En ökning av viral aktivitet, särskilt vid sperma eller vaginala sekret, övergår till en större potential för HIV-överföring till en oinfekterad partner.

Hur könsorganskörning förekommer

I vetenskapliga termer hänvisar ordet "shedding" till processen där ett virus släpps, eller skjulas, från värdcellen det har infekterat. Två av sätten att detta kan hända är genom processer som kallas gryende och apoptos:

• Gryende refererar till ett stadium i HIV-livscykeln där viruset skavrar membranet från en cell som den har infekterat för att skapa sitt eget yttre skal. Det kan sedan knäppas från värden som ett fritt cirkulerande virus.
• apoptos, även känd som cellmord, är processen där en cell kommer att döda sig när den placeras under stress. Under en typisk infektion kommer apoptos att förstöra ett invaderande virus tillsammans med värdcellen själv. Med HIV kommer emellertid viruset att tvinga en cell till apoptos för att släppa ut sin avkomma i cirkulation.

Vad ingen av dessa saker förklarar är varför HIV-avföring kan förekomma i könsorganet men inte i blod där det annars annars skulle vara helt oupptäckt.

Bevis föreslår nu att två faktorer kan bidra till detta: HIV-variabiliteten i kropparna i vår kropp och variationen i hiv-läkemedelskoncentrationer i kroppens vävnader.

Genital Tract Shedding och HIV Variability

En av de tidigaste uppenbarelserna ägde rum år 2000 när det upptäcktes att stammen av hiv kan variera från en del av kroppen till nästa. Enligt forskning från den långvariga Multicenter AIDS Cohort Study (MACS) visades att vissa individer med HIV hade en genetisk variation av viruset i blodet och en annan i sin sema.

Studien undersökte vidare mönstren av shedding bland forskare. I vissa fall var shedding en kontinuerlig process som inträffade i både blod och sperma. I andra var det intermittent och ägde rum huvudsakligen i könsorganet. I andra fortfarande fanns det ingen skurning alls.

Vad dessa fynd föreslog var att:

• Hiv variabiliteten kan översättas till olika svar på behandlingen.
• HIV-avlivning kan vara ett tillstånd som en person är genetiskt predisponerad för.

Av de personer som upplevde intermittent shedding var resultaten djupgående. Av dessa män noterade MACS-utredarna att bakteriella infektioner i prostatakörteln var nära inriktade på spikar i viral aktivitet i sperma. De hypoteser att lokaliserad inflammation i prostata (orgelet som producerar semen) utlöstes genom att aktivera vilande virus inbäddade i cellerna i prostatakörteln och seminala vesiklar.

Efterföljande studier har i stor utsträckning stödit dessa fynd och har visat att avlivning kan uppstå som ett direkt resultat av sexuellt överförbara infektioner (STI), sameksisterande sjukdomar och jämn menstruation.

Effekten av HIV-läkemedel kan variera i blod, vävnader

Vi testar blod för hiv inte för att det är den bästa åtgärden för infektion men för att den erbjuder den enklaste åtkomsten jämfört med, säg benmärg eller vävnadsprover. Det är inte att säga att det inte är en extremt stark åtgärd - det är - men det ger oss inte nödvändigtvis en fullständig bild i hur effektivt antiretrovirala läkemedel tränger igenom kroppens olika celler och vävnader.

Vi har länge känt att läkemedel som zidovudin (AZT) kan infiltrera hjärn- och ryggmärgsceller mer effektivt och i högre koncentrationer än nästan alla andra HIV-läkemedel. Det var därför det hade länge använts hos personer med AIDS-demenskomplex som ett sätt att sakta sjukdomsframsteg.

På samma sätt finns det ökande bevis att läkemedlet Truvada, när det används som en förebyggande terapi (kallad PrEP), inte tränger in i vaginala vävnader på samma sätt som det gör ändtarmen.

Forskning från University of North Carolina vid Chapel Hill visade att Truvada-koncentrationen i rektalvävnad kunde erbjuda upp till 90 procent skydd med endast två till tre PrEP-doser per vecka. Koncentrationen av Truvada i vaginala vävnader var däremot mycket lägre, vilket gav endast 70 procent skydd även vid nästan perfekt daglig vidhäftning.

Samma sak skulle kunna gälla för den manliga könsorganen. Om så är fallet är det möjligt att hiv-terapi kan undertrycka viruset någon annanstans i kroppen, men faller i könsorganet om det finns en infektion.

I det här fallet antas det att immunförsvaret mycket väl kan vara den utlösare som gnissar i både män och kvinnor.

Hur ditt immunförsvar utlöser

Närvaron av någon infektion kommer att aktivera immunsystemet. När detta händer svarar kroppen genom att släppa ut substanser i kroppen som heter cytokiner som tjänar till att signalera och rikta immunceller till infektionens källa. Medan vissa av dessa cytokiner bidrar till att bekämpa sjukdom, har andra en motsägelsefull effekt av att "vakna" vilande HIV hängd i olika celler och vävnader i kroppen.

Kända som latenta reservoarer, skyddar dessa cellulära havs effektivt HIV från kroppens immunförsvar. Det är ofta under akut sjukdom, när immunsystemet aktiveras, att viruset plötsligt återkommer. Det är därför som vissa människor kan gå i åratal utan behandling och då plötsligt ha en stor sjukdom åtföljd av en enorm spik i viral aktivitet.

Samma mönster förefaller gälla för könsstympning av HIV. I närvaro av en infektion, säg en STI eller prostatit, kommer immunsystemet att frigöra ett distinkt utbud av proinflammatoriska cytokiner (typen som är förknippad med inflammation). Denna plötsliga utbrott av lokaliserad inflammation är direkt kopplad till en ökning av viral shedding.

När detta händer kommer defensiva vita blodkroppar (leukocyter) plötsligt att översvämma infektionsstället. En sådan leukocyt, kallad en CD4-T-cell, är det primära målet för HIV. Eftersom dessa T-celler infekteras vid den tidiga attacken stiger viraltalet tills den lokaliserade infektionen tas under kontroll.

Det är under denna utbrott av viral aktivitet att en person som behandlar hiv kan potentiellt överföra viruset till andra. Medan virusbelastningen kan öka med endast en logg eller så (hoppar från t.ex. 100 till 1000), kan det fortfarande vara tillräckligt för att underlätta infektion.

HIV-avlägsnande under menstruation

Könsstympning av hiv kan uppstå som ett resultat av menstruation. Medan shedding inte kan öka risken för överföringen av kvinnor på HIV-behandling avsevärt, kan det vara för dem som inte vet huruvida deras status är eller inte har behandlats.

En studie från Oregon Health and Science University (OSHU) undersökte en grupp kvinnor av vilka var predisponerade för könsstympning som ett resultat av en samtidig herpes simplex (HSV-2) -infektion. (HSV-2, ett virus som påverkar 67 procent av världens befolkning, är också känt för att orsaka vaginal avlivning både hos symptomatiska och asymptomatiska kvinnor.)

Inom denna grupp kvinnor var HIV-avlivning vanligt under menstruation med en nästan åtta-faldig ökning av virusbelastningen jämfört med premenstruellcykeln. Detta hände om en kvinna hade symptom på HSV-2 eller inte. Även om denna ökning kanske inte representerar mycket hos kvinnor med undertryckt viral aktivitet, ansågs det vara signifikant hos dem med högre virala belastningar.

Enligt forskarna kan viral shedding under menstruation betyda så mycket som en 65 procent ökning av hiv-risken om en kvinna är obehandlad. Hist terapi kan däremot minimera, men inte fullständigt radera, risk för en smittad manlig partner.

Ett ord från DipHealth

Sedan introduktionen av PrEP har vi sett en mätbar minskning av användningen av kondomer. En fransk studie visade faktiskt att ju mer konsekvent en person tog PrEP, desto mindre troligt skulle han eller hon vara att använda kondomer (54 procent mindre sannolikt att vara exakta).

Medan effektiviteten hos PrEP är otvivelaktigt, särskilt bland blandastatuspar och personer med högrisk för infektion, borde det inte föreslå att kondomer är mindre viktiga än någonsin.

I slutändan är varje HIV-infektion ett resultat av flera faktorer, bland annat den typ av sexuell aktivitet som är inblandad och den generella hälsan hos den oinfekterade individen. Även om virusbelastningen hos den smittade personen är låg, kan andra faktorer montera en ovanpå nästa för att öka den risken, ibland signifikant.

En odiagnostiserad STI i parning med bakteriell vaginos i parning med en nominell spik i viral aktivitet är ibland allt som krävs för att göra en "lågrisk" sexuell aktivitet till en möjlighet för infektion.

Om du är osäker på din sexpartner, och om du har flera sexpartners, ta inte chansen. Använd kondomer och andra förebyggande verktyg för att skydda dig själv och din partner.