Det nya sättet att tänka på koronär artrosjukdom

Hur vi tänker på kranskärlssjukdomen (CAD) och dess behandling ligger mitt i ett stort skifte, och idag har vissa kardiologer helt förflyttat sig till det "nya sättet" att tänka, medan andra fortfarande står fast på traditionell väg." Skillnaderna mellan dessa två tankskolor förklarar till stor del mycket av den debatt som för närvarande sker mellan kardiovaskulära specialister om vem som ska testa för CAD, hur man testar baserat på symptom, som behöver behandlas för CAD och hur man behandlar dem. Tyvärr saknar läkare det traditionella sättet att tänka saknar båten - och därmed utsätter många av sina patienter både för behandling och överbehandling.

Det traditionella sättet att tänka på CAD

Traditionellt betyder CAD att det finns en eller flera blockeringar i kransartärerna. Dessa blockeringar kan begränsa blodflödet, vilket kan orsaka hjärtinfarkt, och om det är svårt, kan blockeringarna plötsligt bli fullständiga, vilket leder till att hjärtmuskeln levereras av den artären att dö, vilket kallas "hjärtinfarkt" eller hjärtattack. Eftersom huvudproblemet är blockering, är den främsta behandlingen att lindra blockeringen, vilket kan göras med bypassoperation eller stenting. Den traditionella syn på CAD fokuserar då på blockeringar, vilket innebär att exakt anatomisk placering och grad av blockeringar är avgörande vid bedömningen av CAD. Diagnostiska tester som inte tillhandahåller denna information och behandlingar som inte lindrar blockeringarna är inte fullt tillräckliga. Kardiologer som tror att de traditionellt tenderar att insistera på hjärtkateteriseringar som det enda adekvata diagnostiska testet och stenting som den enda adekvata terapin, fastän de motvilligt tillåter det ibland behöver hjärtkirurgen att engagera sig för särskilt omfattande eller svåra blockeringar.

Det nya sättet att tänka på CAD

Vi vet nu att CAD är mycket mer än bara blockeringar. CAD är en kronisk progressiv sjukdom som tenderar att vara mycket mer utbredd inom kransartärerna än vad som indikeras av närvaron eller frånvaron av faktiska blockeringar. Plackor är ofta närvarande i artärer som verkar "normala" vid hjärtkateterisering. Faktum är att vissa patienter, särskilt kvinnor, kan ha utbredd CAD som ger en generell inskränkning av kranskärlen utan att några faktiska blockeringar. Vidare produceras hjärtattacker när en plack sprider och orsakar en koagulering som plötsligt blockerar artären - och detta sker ofta vid plack som inte orsakar blockeringar före deras bristning och skulle ha kallats "obetydlig" vid hjärtkateterisering. Nyckeln till CAD är inte huruvida specifika blockeringar är närvarande, men om kranskärlspåplakor (som ofta inte orsakar signifikanta blockeringar) är närvarande.

Vad det här betyder för dig

Även om verkliga blockeringar kan och orsakar angina och hjärtinfarkt och vid behandling av specifika blockeringar ofta är viktigt, är behandling som syftar till att behandla blockeringar ofta varken nödvändig eller tillräcklig för att adekvat behandla CAD. Bevis bygger på att med intensiv medicinsk terapi - i stor utsträckning baserad på statiner men även med aggressiv riskfaktorändring - kan CAD stoppas eller till och med vändas och plack kan stabiliseras för att minska oddsen att de kommer att bryta. I dessa individer är övning, rökning, viktminskning, blodtryckskontroll och (de flesta experter tror) kolesterolkontroll särskilt viktiga.

Nyckeln är då att avgöra om en individ sannolikt kommer att ha aktiv CAD, det vill säga om plack kommer sannolikt att vara närvarande, och sedan rikta terapi i enlighet med detta. I stor utsträckning kan beslutet om att plack sannolikt kommer att vara närvarande kunna åstadkommas noninvasively. Börja med en enkel bedömning av risken för att avgöra om din risk är låg, mellanliggande eller hög. (Så här gör du enkelt och enkelt att bedöma din risk.) Människor i lågriskkategorierna behöver nog inte längre ingripa. Människor i högriskkategorierna ska behandlas aggressivt (med statiner och riskfaktor modifiering), eftersom de mycket sannolikt har plack. Människor i mellanslagskategorin bör överväga icke-invasiv testning med EBT-skanning (kalciumsökningar): om kalciumförekomst föreligger på kransartären, har de plack och bör behandlas aggressivt.

När ska du leta efter blockeringar

Blockeringar i kransartärerna är fortfarande viktiga. De flesta experter anser att personer i högriskkategorin borde ha ett stresstalliumtest. Om detta test tyder på en större blockering, bör hjärtkateterisering övervägas.Ett stresstest eller hjärtkateterisering bör också övervägas starkt hos någon (oavsett deras uppenbara risknivå) som har symptom på angina. Lossande blockeringar genom kirurgi eller stenting kan vara extremt effektiva vid behandling av angina och kan under vissa omständigheter förbättra överlevnaden.

Sammanfattning

Vårt tänkande på CAD har förändrats avsevärt under det senaste decenniet eller så. Det är inte bara en sjukdom med blockeringar som borde behandlas med stenter. Behandling som syftar till att stoppa eller reversera kronisk CAD och vid stabilisering av plack för att minska oddsen att de kommer att bryta är mycket viktigt, om "signifikanta" blockeringar är närvarande eller ej.