Hur Obamacare ändrade arbetsgivare-sponsrad sjukförsäkring

Eftersom så många av de överenskomna vårdlagen är tillämpliga på den enskilda marknaden, är den arbetsgivarbaserade försäkringsmarknaden ibland borta från diskussionen. Men arbetsgivarsponserad sjukförsäkring är överlägset den vanligaste formen av täckning i USA. Endast cirka 7% av amerikanerna hade täckning köpt på den enskilda marknaden 2017, i motsats till 49% som hade täckning från en arbetsgivare.

Den enskilda sjukförsäkringsmarknaden är väldigt annorlunda i dag än vad som var innan lagen om prisvård (aka, obamacare) genomfördes. Och medan förändringarna inte har varit lika uttalade på den arbetsgivarbaserade sjukförsäkringsmarknaden (särskilt storgruppsmarknaden) finns det många aspekter av ACA som gäller hälsoplaner som människor får genom sina arbetsgivare.

Stora arbetsgivare är skyldiga att erbjuda täckning

Före 2014 fanns det inget krav på att arbetsgivare erbjuder sjukförsäkring till sina anställda. Den stora majoriteten av den stora arbetsgivaren erbjöd täckning, men det var deras val. ACA: s arbetsgivares delade ansvarsbestämmelse (arbetsgivarmandat) kräver att arbetsgivare med 50 eller fler heltidskvalificerade anställda erbjuder överkomlig sjukförsäkring till sina anställda som arbetar minst 30 timmar i veckan. Om de inte gör det, står de inför straff

Observera att detta straff fortfarande gäller. ACA: s individuella mandatpåföljd gäller inte längre efter utgången av 2018, men stora arbetsgivare som inte tillhandahåller överkomliga kostnader, minsta värdetäckning till deras heltidsanställda kommer fortfarande att stå inför straff.

Arbetsgivarmandatet skulle träda i kraft för alla stora arbetsgivare som börjar 2014 men försenades till 2015 för arbetsgivare med 100 eller fler anställda, och till 2016 för arbetsgivare med 50 - 99 anställda. Arbetsgivarmandatet innebär att arbetsgivare måste tillhandahålla täckning som uppfyller minimivärdet och anses vara överkomligt för arbetstagaren. "Family glitch" betyder emellertid att täckningen i vissa fall kanske inte är överkomlig för anställda.

Alla planer måste täcka out-of-pocket kostnader

I 2018 måste alla icke-grandfathered hälsoplaner täcka out-of-pocket kostnader på $ 7.350 för en individ och $ 14.700 för en familj. Och familjeplaner måste ha inbäddade enskilda maximala priser som inte överstiger 7 750 USD.

I 2019 är den maximala tillåtna exponeringen för utelämning $ 7 900 för en individ och $ 15 800 för en familj. I något år gäller gränsen utanför fönstret endast för nätverksvård (om du går utanför planens nätverk, kan kostnaderna utanför vägen vara mycket högre eller tom obegränsad).

Bestämmelsen om att begränsa kostnaderna utanför facket gäller gruppplaner och individuella planer, så länge de inte är farfar (planer som redan var i kraft när ACA var undertecknad i lagen den 23 mars 2010) eller farmor (planer som gällde före utgången av 2013).

Inga dollarbegränsningar på väsentliga hälsofördelar

ACA definierade tio "viktiga hälsofördelar" som måste omfattas av alla nya individuella och små gruppplaner (i de flesta stater definieras en liten grupp som upp till 50 anställda, även om definitionen av liten grupp gäller för företag med upp till 100 anställda i Kalifornien, Colorado, New York och Vermont).

Om du arbetar för en arbetsgivare med högst 50 anställda och din arbetsgivare är inskriven i planen sedan januari 2014 täcker din hälsoplan de viktiga hälsofördelarna utan några dollargränser på hur mycket planen ska betala för dessa förmåner om ett år eller längre hela tiden du har täckningen.

Om du arbetar för en stor arbetsgivare (i de flesta stater, mer än 50 anställda, men i Kalifornien, Colorado, New York eller Vermont, mer än 100 anställda) kan din hälsoplan inte täcka alla viktiga hälsofördelar, eftersom det är inte nödvändigt att göra det enligt ACA. Men för alla viktiga hälsofördelar planen gör täcker, kan det inte införa en årlig eller livstidig dollargräns för hur mycket planen ska betala för dessa förmåner (de flesta stora gruppplaner täcker de flesta av de grundläggande hälsofördelarna, särskilt nu när stora gruppplaner krävs för att ge minimivärdet).

Förbudet mot livstidsförmåner för väsentliga hälsofördelar gäller till och med grandfathered planer. Och förbudet mot årliga förmåner för väsentliga hälsoeffekter gäller för storfadda arbetsgivares sponsrade planer.

Ingen medicinsk försäkring på små gruppplaner

Före 2014 skulle försäkringsgivarna kunna basera en liten grupps premie på gruppens övergripande medicinska historia, även om vissa stater begränsar eller förbjuder denna praxis. Sedan 2014 har ACA förbjudit sjukförsäkringsbärare att använda en grupps medicinska historia för att bestämma premier. Återigen gäller i de flesta stater detta för arbetsgivare med 50 eller färre anställda.

Förevarande villkor är täckta utan väntetider

Före ACA kunde arbetsgivarplanerade planer införa väntetider för existerande villkor om enrolleen inte hade behållit kontinuerlig täckning före inskrivning i planen (enligt HIPAA: s villkor, enrollees som hade bibehållit fortlöpande kreditvärdig täckning före inskrivning var inte föremål för väntetider för deras existerande förhållanden).

Det innebar att en ny medarbetares täckning kunde vara i kraft (med de anställdas betalningsbidrag), men existerande villkor var ännu inte täckta. ACA ändrar det.Arbetsgivarbaserade hälsoplaner (inklusive grandfathered och grandmothered planer) kan inte införa existerande villkor för väntetider på nya medlemmar, oavsett om de hade kontinuerlig täckning före inskrivning i planen.

Alla planer inkluderar mammaledighet

Sedan 1978 har arbetsgivarspecifika hälsoplaner i USA varit skyldiga att inkludera mammaledäckning om arbetsgivaren hade 15 eller fler anställda och valde att erbjuda sjukförsäkring. Och i 19 stater var förordningar på plats före ACA som krävde mammaledäckning på små gruppplaner även när arbetsgivaren hade färre än 15 anställda.

Men barnomsorg är en av ACA: s väsentliga hälsoeffekter, vilket innebär att den ingår i alla nya individuella och små gruppplaner som sålts sedan 2014. Det fyllde i luckorna i stater där mycket små gruppplaner (färre än 15 anställda) inte måste täcka barnomsorg före 2014. Det finns ingen arbetsgivaruppdrag för arbetsgivare med färre än 50 anställda. Men om små grupper väljer att erbjuda täckning till sina anställda, kommer planen nu att omfatta barnomsorg i varje stat.

Väntetiderna får inte överstiga 90 dagar

När en anställd är bestämd för täckning enligt en arbetsgivare-sponsrad plan, kan väntetiden för täckning till början inte överstiga 90 dagar (andra regler gäller i de fall där anställda är skyldiga att arbeta ett visst antal timmar eller få en särskild jobbklassificering i order att bli bestämd berättigad till täckning).

Observera att detta skiljer sig från de existerande villkoren för väntetiden som beskrivs ovan. En arbetsgivare kan fortfarande göra en berättigad anställd vänta upp till 90 dagar för täckning att börja. Men när det börjar, kan det inte finnas någon ytterligare väntetid innan täckningen träder i kraft för existerande villkor.

Barnen kan förbli på föräldrars plan till 26 års ålder

Sedan 2010 har alla hälsoplaner varit skyldiga att låta barn stanna kvar på förälderns plan tills de fyller 26. Detta gäller såväl arbetsgivares sponsrade planer som individuella planer, och det gäller också för stora planer. Det finns inget krav på att unga vuxna är studenter eller ekonomiskt beroende av sina föräldrar för att kunna stanna kvar på sin sjukförsäkring.

Förebyggande vård omfattas gratis

Förebyggande vård är en av de grundläggande hälsofördelar som omfattas av alla individuella och små gruppplaner enligt ACA. Men det är också nödvändigt att omfattas av stora gruppplaner och självförsäkrade planer som använder en tredjepartsadministratör (grandfathered planer är undantagna från förebyggande vårdmandatet, även om farmorösa planer inte är). Det finns en omfattande lista över tjänster som omfattas utan kostnad för patienten enligt ACA: s förebyggande vårdmandat.