Hur skadligt urval fungerar i vården

Biverkningar i sjukförsäkring händer när sjuka personer, eller de som utgör en högre risk för försäkringsgivaren, köper sjukförsäkring medan hälsosamma människor inte köper det. Biverkningar kan också hända om sjuka personer köper mer sjukförsäkring eller mer robusta hälsoplaner, medan friskare människor köper mindre täckning.

Annorlunda urval ger försäkringsgivaren en högre risk att förlora pengar genom fordringar än det hade förutsagt. Det skulle leda till högre premier, vilket i sin tur skulle leda till mer ogynnsamt urval, eftersom friskare väljer att inte köpa allt dyrare täckning. Om negativt urval fick fortsätta okontrollat, skulle sjukförsäkringsbolag bli olönsamma och så småningom gå i konkurs.

Hur skadligt urval fungerar

Här är ett grovt förenklat exempel. Låt oss säga att ett sjukförsäkringsbolag sålde ett hälsoplan-medlemskap för $ 500 per månad. Friska 20-åriga män kan titta på den månatliga premien och tänka, "Heck, om jag inte är försäkrad, kommer jag förmodligen inte att spendera 500 dollar året runt på sjukvården. Jag kommer inte att slösa bort mina pengar på 500 kronor månatliga premier när chansen att jag behöver kirurgi eller en dyr sjukvård är så liten."

Under tiden är en 64-årig fetma diabetiker med hjärtsjukdom sannolikt att titta på den $ 500 månatliga premien och tänka, "Wow, för bara $ 500 per månad, kommer detta sjukförsäkringsbolag att betala huvuddelen av mina hälsovårdsräkningar för året ! Även efter att ha betalat självrisken är denna försäkring fortfarande en hel del. Jag köper det!"

Detta negativa urval resulterar i hälsoplanens medlemskap som huvudsakligen består av personer med hälsoproblem som trodde att de troligen skulle spendera mer än $ 500 per månad om de var tvungna att betala egna sjukvårdsräkningar. Eftersom hälsoplanen bara tar in $ 500 per månad per medlem men betalar ut mer än $ 500 per månad per medlem i fordringar, förlorar hälsoplanen pengar. Om sjukförsäkringsbolaget inte gör något för att förhindra detta negativa urval, kommer det så småningom att förlora så mycket pengar att det inte kommer att kunna fortsätta att betala fordringar.

ACA Limited Insurers förmåga att förebygga skadligt urval

Det finns flera sätt att sjukförsäkringsbolag kan undvika eller avskräcka till negativt urval. Regeringsbestämmelserna hindrar dock hälso- försäkringsgivarna från att använda några av dessa metoder och begränsa användningen av andra metoder.

På en oreglerad sjukförsäkringsmarknad, sjukförsäkringsbolag skulle använda försäkringsskydd för att försöka undvika negativt urval. Under försäkringsprocessen undersöker författaren sökandens medicinska historia, demografi, tidigare krav och livsstilsval. Det försöker bestämma den risk som försäkringsgivaren kommer att möta för att försäkra den som söker en sjukförsäkring.

Försäkringsgivaren kan då bestämma sig för att inte sälja sjukförsäkring till någon som utgör för stor risk eller att ta ut en mer riskfylld person högre premier än det tar ut någon som kan få färre fordringar. Dessutom kan ett sjukförsäkringsbolag begränsa sin risk genom att en årlig eller livslängd begränsas för den täckning som den ger någon, genom att existera existerande villkor från täckning eller genom att utesluta vissa typer av dyra vårdprodukter eller tjänster från täckning.

I Förenta staterna får sjukförsäkringsbolag inte längre använda de flesta av dessa tekniker, även om de i stor utsträckning användes på den enskilda marknaden (icke-grupp) före 2014. The Affordable Care Act

• förbjuder hälso- och sjukförsäkringsbolag att vägra att sälja sjukförsäkring till personer med befintliga villkor.
• förbjuder försäkringsgivare att debitera personer med befintliga villkor mer än det tar ut friska människor.
• förbjuder hälsoplaner att införa årliga eller livslånga caps på förmåner.
• kräver hälsoplaner för att täcka en enhetlig uppsättning av grundläggande hälsofördelar; hälsoplaner kan inte utesluta vissa dyra sjukvårdstjänster eller produkter från täckning.
• i huvudsak eliminerar försäkringsskydd för majorisk medicinsk omfattande sjukförsäkring (försäkringsskydd är fortfarande tillåtet för täckning som inte regleras av ACA, inklusive saker som kortfristig sjukförsäkring, förmånsbestämmelser och Medigap-planer som köpts efter enrollens första inskrivningsfönster)

Men ACA var också utformad för att hjälpa försäkringsbolagen att förebygga skadligt urval

Trots att lagen om överkomlig omsorg eliminerade eller begränsade många av de verktyg som hälso- och sjukvårdsföretagen brukade använda för att förhindra negativt urval på den enskilda marknaden (och till viss del på mindre koncernmarknaden), inrättades andra medel för att förebygga okontrollat ​​negativt urval.

• Det krävs att alla juridiska personer i USA har en sjukförsäkring eller betalar en skattestraff. Detta uppmuntrar yngre och friskare människor som annars skulle bli frestade att spara pengar genom att gå utan sjukförsäkring för att anmäla sig till en hälsoplan. Om de inte registrerar sig betalar de en stor skattesats. Straffet kommer att elimineras efter utgången av 2018, dock som en följd av lagen om beskattning och jobb, som antogs sen 2017.Congressional Budget Office uppskattar att avskaffandet av det individuella mandatstraffet kommer att resultera i individuella marknadsbidrag som är 10 procent högre än vad de skulle ha varit om straffet hade fortsatt. Den beräknade premieökningen är ett direkt resultat av negativt urval, eftersom det är friska människor som sannolikt kommer att släppa sin täckning när straffen är eliminerad, vilket resulterar i en sjuktare grupp människor kvar i försäkringspoolen.
• Det ger subventioner för att hjälpa dem med måttliga inkomster köpa sjukförsäkring på sjukförsäkringsutbyten så att de är mer benägna att anmäla sig till en hälsoplan. Denna faktor är den främsta orsaken till att de ACA-kompatibla enskilda marknaderna inte står inför en dödspiral på de flesta områden, trots betydande räntehöjningar under de senaste åren. Premiesubventionerna växer för att hålla takt med premierna, vilket innebär att täckningen är överkomlig för personer som är bidragsberättigade, oberoende av hur höga detaljhandelspriserna går. Tyvärr finns det för närvarande ingen mekanism för att hålla täckningen överkomlig för personer som aren Det går inte att få premiebidrag, friska människor i den befolkningen kommer sannolikt att minska sin täckning när premier ökar).
• Det ställer in begränsningar när människor får skriva in en hälsoplan så att folk inte kan vänta med att köpa sjukförsäkring tills de är sjuka och vet att de kommer att dra hälso- och sjukvårdskostnader. Människor får endast anmäla sig för sjukförsäkring under den årliga öppna anmälningsperioden varje höst eller under en tidsbegränsad särskild anmälningsperiod som utlöses av vissa livshändelser som att förlora arbetsbaserad sjukförsäkring, gifta sig eller flytta till ett nytt område (och efterföljande regler har stramat upp reglerna för dessa speciella anmälningsperioder, vilket kräver bevis på den kvalificerade händelsen och i många fall kräver att personen redan hade någon form av täckning innan den kvalificerade händelsen).
• Det tillåter en kort väntetid mellan den tid som någon registrerar sig i sjukförsäkring och tidstäckningen börjar.
• Det gör det möjligt för sjukförsäkringsgivare att ta ut rökare upp till 50% högre premier än icke-rökare (vissa stater har begränsat eller eliminerat denna bestämmelse).
• Det gör det möjligt för sjukförsäkringsgivare att betala äldre människor upp till 3 gånger mer än det som belastar unga, eftersom äldre människor tenderar att ha mer medicinska kostnader än yngre människor gör, vilket innebär en högre risk för försäkringsgivaren.
• Det fastställde enhetliga täckningsgrader baserat på aktuarmässigt värde, vilket gör det möjligt för försäkringsbolagen att betala mer för hälsoplaner med högre aktuariellt värde. Platinplaner kostar mer än bronsplaner, så konsumenter som vill ha den mer robusta täckningen som erbjuds av en platinplan måste betala mer för att få det.