Ärftlig hemorragisk telangiektasi: Vad du borde veta

Ärftlig hemorragisk telangiektasi eller HHT är en genetisk störning som påverkar blodkärlen. Också kallat Osler-Weber-Rendu syndrom, resulterar HHT i symtom och manifestationer som kan variera mycket från person till person.

Det är också möjligt att ha HHT och inte vet att du har det, och vissa personer diagnostiseras först efter att de utvecklat allvarliga komplikationer på grund av HHT. Nästan 90 procent av dem med HHT kommer att få återkommande näsblod, men svårare komplikationer är också relativt vanliga. De allvarliga komplikationerna beror delvis på var de onormala blodkärlen är belägna och inkluderar inre blödning och stroke, men HHT kan också vara tyst i flera år.

Vad är HHT?

HHT är ett ärftligt tillstånd som påverkar dina blodkärl på sätt som kan leda till abnormiteter som kan sträcka sig från mycket oskyldiga till potentiellt livshotande när du tar en hel livslängd. Även tecken och symtom kan vara närvarande tidigt, är det ofta så att mer allvarliga komplikationer inte kan utvecklas förrän efter 30 års ålder.

Det finns två huvudtyper av sjukdomar i blodkärlen som kan påverka människor med HHT:

telangiectasias
arteriovenös missbildningar eller AVM.

telangiektasi

Termen telangiectasia refererar till en grupp små blodkärl (kapillärer och små venules) som har blivit onormalt dilaterade. Även om de kan bilda sig i alla olika delar av kroppen, är telangiectasier mest sedda och oftast ansedda som förekommer nära ytan av huden, ofta på ansiktet eller på låren, ibland kallad "spindelvener" eller "brutna ådror".

De kan också ses på fuktiga slemhinnor eller foder, som i munnen på kinderna, tandköttet och läpparna. De är röda eller purpurfärgade i nyans och de ser ut som slingrande, trådiga trådar eller spidery-nätverk.

Impact and Management of Telangiectasia

Telangiectasia i huden och slemhinnorna (munnen och läpparnas fuktiga beklädnad) är vanliga hos patienter med HHT. Telangiectasier tenderar att inträffa medan personen är ung och utvecklas med ålder. Blödning kan förekomma från dessa platser, men det är vanligtvis mildt och lättkontrollerat. Laserablationsterapi används ibland om det behövs.

Näsan i näsan - i näsan på luftvägarna - är anledningen till att näsblod är så vanliga hos personer med HHT. Några 90 procent av personer med HHT har återkommande näsblod. Näsblod kan vara mild eller svårare och återkommande, vilket leder till anemi om inte kontrolleras. De flesta människor som har HHT utvecklar näsblods före 20 års ålder, men åldern för inkomsterna kan variera ganska mycket, liksom svårighetsgraden av tillståndet.

I mag-tarmkanalen finns telangiectasier hos cirka 15-30 procent av personer med HHT. De kan vara en källa till intern blödning, men detta inträffar sällan före 30 års ålder. Behandlingen varierar beroende på blödningens allvar och den individuella patienten. Järntillskott och transfusioner efter behov kan ingå i planen; östrogen-progesteronbehandling och laserterapi kan användas för att minska blödningsgraden och behovet av transfusioner.

arteriovenös missbildningar (AVM)

Arteriovenösa missbildningar, eller AVM, representerar en annan typ av missbildning av blodkärl, som ofta uppträder i centrala nervsystemet, lungorna eller leveren. De kan vara närvarande vid födseln och / eller utvecklas över tiden.

AVM anses vara missbildningar eftersom de bryter mot den ordnade sekvensen som blodkärl normalt följer för att ge syre till vävnaderna och transporterar koldioxid tillbaka till lungorna, som skall utandas: Oxygenerat blod går vanligtvis från lungorna och hjärtat, ut ur aortan, till största av artärer, till mindre artärer till arterioler och till och med mindre arterioler till slut till de minsta av mindre kapillärer; sedan flyter de-oxygenerade blodet i små venoler till små vener mot större vener, så småningom till de stora åren, som den överlägsna vena cava och tillbaka till hjärtat, etc.

I motsats därtill, när en AVM utvecklas, finns det en onormal "tangle" av blodkärl som ansluter artärer till vener, i en viss del av kroppen, vilket kan störa det normala blodflödet och syrecirkulationen. Det är nästan som om en interstate highway plötsligt töms in i en parkeringsplats, varefter bilarna virvlar runt ett tag innan de går tillbaka till interstate, kanske att vara på väg i fel riktning.

Påverkan och hantering av AVM

Hos personer med HHT kan AVM uppträda i lungorna, hjärnan och centrala nervsystemet och levercirkulationen. AVM kan brista för att orsaka onormal blödning, vilket leder till stroke, inre blödning och / eller svår anemi (inte tillräckligt med friska röda blodkroppar, vilket resulterar i utmattning, svaghet och andra symtom).

När AVM bildas i lungorna hos personer med HHT, kan tillståndet inte få läkarvård tills personen är 30 år eller äldre. En person kan ha en AVM i lungorna och känner inte till det eftersom de inte har några symtom. Alternativt kan personer med lung-AVM plötsligt utveckla massiv blödning, blodproblem. Lung-AVM kan också orsaka skada tystare, varigenom syreavgiften till kroppen är subparent och personen känns som om de inte kan få tillräckligt med luft när de lägger sig till sängen på natten (detta symptom är vanligare på grund av icke-HHT-relaterade tillstånd, såsom hjärtsvikt, men). Något som kallas paradoxal emboli eller blodproppar som kommer från lungorna men reser till hjärnan kan orsaka stroke hos någon med HHT som har AVM i lungorna.

AVM i lungorna kan behandlas med någonting som kallas embolisering, varigenom ett blockering försiktigt skapas i de onormala blodkärlen, eller kirurgiskt, eller det kan finnas en kombination av båda teknikerna.

Patienter med lung-AVM bör få regelbundna CT-skanningar i bröstet för att detektera tillväxt eller ombildning av kända områden av missbildning och för att upptäcka nya AVM.Screening för lung-AVM-värden rekommenderas också före graviditet, eftersom förändringar i moderns fysiologi som är en vanlig del av graviditeten kan påverka en AVM.

Så många av 70 procent av personer med HHT utvecklar AVM i levern. Ofta är dessa AVM-filer tysta och kommer bara att märkas ibland när en skanning görs av någon annan anledning. AVM i levern har också möjlighet att vara allvarliga i vissa fall, men kan leda till cirkulationsproblem och hjärtproblem, och mycket sällan leverfel som kräver en transplantation.

AVM hos personer med HHT orsakar problem i hjärnan och nervsystemet i endast cirka 10-15 procent av fallen, och dessa problem tenderar att uppstå bland äldre individer. Återigen finns emellertid potentialen för svårighetsgrad, varigenom hjärn- och spinal-AVM kan orsaka förödande blödning om de brister.

Vem är påverkad?

HHT är en genetisk störning som överförs från föräldrar till barn på ett dominerande sätt, så alla kan ärva i störningen, men det är relativt sällsynt. Frekvensen är lika för både män och kvinnor.

Sammantaget beräknas det inträffa hos ungefär 1 av 8000 personer, men beroende på din etnicitet och genetisk smink kan dina priser vara mycket högre eller mycket lägre. Till exempel har publicerade prevalensnivåer för individer av afro-karibisk anor i de nederländska Antillerna (öarna Aruba, Bonaire och Curaçao) några av de högre räntorna, med uppskattningar på 1 av 1 331 personer, medan i norra norra åren i England Priserna beräknas till 1 på 39,216.

Diagnos

Curaçao diagnostiska kriterier, uppkallad efter den karibiska ön, hänvisar till en schematisk som kan användas för att bestämma sannolikheten för att ha HHT. Enligt kriterierna är diagnosen HHT bestämd om 3 av följande kriterier är närvarande, möjligt eller misstänkt om 2 är närvarande och osannolik om färre än 2 är närvarande:

Spontan, återkommande näsan blöder
Telangiectasias: flera, spidery venfläckar vid karakteristiska platser - läpparna, inuti munnen, på fingrarna och på näsan
Interna telangiectasier och missbildningar: gastrointestinala telangiectasier (med eller utan blödning) och arteriovenösa missbildningar (lungor, lever, hjärna och ryggrad)
Familjhistoria: en första gradersrelation med ärftlig hemorragisk telangiektasi

typer

Enligt 2018-granskningen av Kroon och kollegor är 5 genetiska typer av HHT och ett kombinerat juvenil polypos-syndrom och HHT kända.

Traditionellt har 2 huvudtyper beskrivits: Typ I är associerat med mutationer i en gen som heter endoglin gen. Denna typ av HHT tenderar också att ha höga frekvenser av AVM i lungorna eller lung-AVM. Typ 2 är associerad med mutationer i en gen som heter aktivinreceptorliknande kinas-1-gen (ACVRL1). Denna typ har lägre frekvenser av lung- och hjärn-AVM än HHT1, men en högre frekvens av AVM i levern.

Mutationer i endoglingenen på kromosom 9 (HHT typ 1) och i ACVRL1-genen på kromosom 12 (HHT typ 2) är båda associerade med HHT. Dessa gener anses vara viktiga för hur kroppen utvecklar och reparerar sina blodkärl. Det är inte så enkelt som 2 gener, emellertid uppstår inte alla fall av HHT från samma mutationer. De flesta familjer med HHT har en unik mutation. Enligt studien av Prigoda och kollegor, nu potentiellt daterade, hade 168 olika mutationer i endoglin-genen och 138 olika ACVRL1-mutationer rapporterats.

Förutom endoglin och ACVRL1 har flera andra gener varit associerade med HHT. Mutationer i SMAD4 / MADH4-genen har associerats med ett kombinerat syndrom av något som kallas juvenil polyposis och HHT. Juvenile polyposis syndrom, eller JPS, är ett ärftligt tillstånd som identifieras genom närvaron av icke-cancerframkallande eller polyper i mag-tarmkanalen, oftast i kolon. Tillväxten kan också förekomma i magen, tunntarmen och ändtarmen. Så i vissa fall har människor både HHT och polypos-syndromet, och detta verkar vara associerat med SMAD4 / MADH4-genmutationerna.

Övervakning och förebyggande

Förutom behandling av telangiectasier och AVM efter behov är det viktigt att personer med HHT övervakas, något närmare än andra. Doktor Grand'Maison genomförde en grundlig översyn av HHT 2009 och föreslog en allmän ram för övervakning:

Årligen bör det finnas kontroller för nya telangiectasier, näsblod, mag-tarmblödning, bröstkänslighet, såsom andfåddhet eller hostande blod och neurologiska symtom. Kontroll av blod i avföringen bör också göras årligen, liksom en fullständig blodräkning för att detektera anemi.

Det har rekommenderats att varje år under barndomen görs en pulsoximetri för screening för lung-AVM, följt av bildbehandling om syrgaserna i blodet är låga. Vid 10 års ålder rekommenderas en upparbetning av kardiovaskulärsystemet för att kontrollera efter allvarliga AVM som kan påverka hjärtat och lungans förmåga att göra sina jobb.

För de med etablerade AVM i lungorna, rekommenderas övervakningen ännu oftare. Liver screening for AVMs prioriteras inte så högt men kan göras, medan en hjärn MR för att utesluta allvarliga AVM rekommenderas i minst ett tillfälle efter diagnosen HHT har gjorts.

Undersökningsbehandlingar

Bevacizumab har använts som cancerbehandling eftersom det är en tumörsvältande eller anti-angiogen terapi; det förhindrar tillväxten av nya blodkärl, och detta inkluderar normala blodkärl och blodkärl som matar tumörer.

I en nyligen genomförd studie av Steineger och kollegor inkluderades 33 patienter med HHT för att undersöka effekterna av bevacizumab på personer med näsa telangiectasi. I genomsnitt hade varje patient cirka 6 intranasala injektioner av bevacizumab (intervall 1-16) och de sågs i ungefär 3 år i denna studie. Fyra patienter uppvisade ingen förbättring efter behandling. Elva patienter uppvisade initial förbättring (lägre symtomvärden och mindre behov av blodtransfusioner), men behandlingen avbröts före slutet av studien, eftersom effekten blev gradvis kortare varaktig trots upprepade injektioner. Tolv patienter fortsatte att ha ett positivt svar på behandlingen i slutet av studien.

Inga lokala biverkningar observerades, men en patient utvecklade osteonekros (en bensjukdom som kan begränsa fysisk aktivitet) i båda knäna under behandlingsperioden. Författarna drog slutsatsen att intranasal bevacizumab injektion är en effektiv behandling för de flesta moderata och svåra kvaliteter av HHT-associerade näsblod. Varaktigheten av effekten av behandlingen varierade dock från patient till patient, och utvecklingen av resistens mot behandlingen tycktes vara ganska vanlig.

Undersökning

Screening för sjukdomen är ett utvecklande område. Nyligen föreslog Kroon och kollegor att systematisk screening utfördes hos patienter med misstänkt HHT. De rekommenderar både klinisk och genetisk screening av patienter som misstänks med HHT för att bekräfta diagnosen och förhindra komplikationer i samband med HHT.