Bästa terapi för nydiagnostiserad prostatacancer

På grund av avsaknaden av väl utformade jämförande studier har behandlingsvalet för prostatacancer varit mycket kontroversiellt.I oktober 2016 uppvisade emellertid två landmärkeartiklar som publicerades i New England Journal of Medicine 10 år rapporteringar från 1 643 djärva frivilliga som tillät att de slumpmässigt tilldelades (i likhet med "ritstrålar") till behandling med antingen kirurgi, strålning eller aktiv övervakning.

Den första studien jämförde 10-åriga överlevnadsresultat, medan den andra följeslagsstudien använde enkäter för att jämföra livskvalitetsutfallet. Först ska vi diskutera överlevnadsfrågan. Då kommer vi att diskutera livskvalitetens konsekvenser.

Betydelsen av studiedesign

Att hitta volontärer för att delta i en slumpmässig tilldelad terapi, snarare än att välja behandling själva, är svår att uppnå. Det är ingen överraskning att detta är den enda studie som någonsin publicerats av denna typ. Likväl är randomisering avgörande för att patienterna i var och en av de tre grupperna är lika hälsosamma och har en motsvarande typ av prostatacancer. Utan försäkran om paritet mellan grupperna skulle studieresultaten vara otillförlitliga.

Att jämföra dig med studien

Huvudvärdet av en randomiserad studie är att nyinställda cancerpatienter kan få noggrann information om hur de tre vanligaste behandlingsmetoderna jämförs. För att göra noggranna jämförelser måste en patients profil likna de patienter som deltog i studien. Så, låt oss granska profilen för deltagarna i studien. Deras åldrar varierade från 50 till 69, med en medelålder som var 62. Den genomsnittliga PSA var 4,6. I en fjärdedel av männen kunde läkaren känna en knäppning på prostata med fingret. Nio av tio av männen hade PSA-nivåer mindre än tio (även om det fanns några patienter med PSA-nivåer mellan 10 och 20). Tre fjärdedelar av männen hade Gleason 3 + 3 = 6. En femtedel hade Gleason 7 och en av femtio männen hade Gleason-poäng på 8 till 10.

Övervakning med aktiv övervakning

Övervakning av allt som kallas "cancer" sitter dåligt hos både patienter och läkare. Det är en ganska ny idé och metoden utvecklas fortfarande. Övervakningsmetoden i denna studie berodde nästan uteslutande på PSA. Användningen av uppföljningsbiopsier eller avbildning med multiparametrisk MR rekommenderades inte vilket är ovanligt enligt dagens standarder. Under de 10 åren av studien hade nästan hälften av männen i övervakningsgruppen operation eller strålning som inte är ovanlig. Den grundläggande filosofin bakom aktiv övervakning är att titta på män nära, och om cancer växer, tillämpa härdande behandling innan cancer sprider sig.

Effekten av behandling på överlevnad

Den primära utformningen av studien var att svara på en fråga- överlevnad. När män först höra att de har cancer, konsumeras de flesta med tankar om hur man undviker tidig dödlighet. Om överlevnad är prioriterad rapporterar denna studie tydligt det behandlingsmetod gör ingen skillnad. I alla tre grupperna var resultatet detsamma. Endast 1 procent av männen (totalt 17 män) dog av prostatacancer inom de första 10 åren. Denna siffra är ännu lägre om vi funderar på vad resultatet skulle ha varit om männen med Gleason 7 och / eller en palpabel nodul uteslutits från studien. Under de första 10 åren fanns det bara sex dödsfall hos män med Gleason 6 och en normal rektalundersökning (de sex männen fördelades jämnt över de tre grupperna). Effekten av behandling på dödlighet, åtminstone under de första 10 åren, förefaller irrelevant.

Vad om metastaser?

Men hur är det efter 10 år? Detta är inte en fråga med hög prioritet hos män som driver 70; män i 80-talet är mer benägna att dö av orelaterade orsaker. Men det är verkligen en relevant fråga för män som är på 50-talet. Studien rapporterar en något högre risk att utveckla metastaser för den grupp män som övervakades jämfört med omedelbar operation eller strålning. Specifikt levde endast 29 män, 13 som hade kirurgi och 16 som hade strålning, med metastaser efter 10 år; medan 33 män på övervakning hade metastaser. Detta beräknar ut till en 3 procent högre risk för metastaser med övervakning jämfört med omedelbar operation eller strålning. Inte en väldigt stor skillnad, men absolut konsekvens om du är en av de oturiga männen i 3 procent.

Effekten av metastaser på överlevnad

Eftersom minst 50 procent av män som utvecklar metastaser kommer slutligen att dö av prostatacancer, verkar det enligt denna studie att män som behandlas med aktiv övervakning kommer att få en något högre dödlighet (kanske 1-2 procent högre) som kommer att inträffar från 10 till 20 år efter diagnos, jämfört med män som genomgår omedelbar operation eller strålning. Detta faktum bör dock tas med ett stort saltkorn, med tanke på att de övervakningstekniker som användes var otillräckliga med moderna standarder. Som nämnts ovan såg männen bara med PSA. De hade ingen regelbunden avsökning med multiparametrisk MR, och heller ingen screening slumpvis biopsier utfördes på schemalagd basis. Dessa patienter lämnades ganska mycket för att klara sig själva. Med tanke på denna förvånande nivå av försummelse verkar en ökad metastaserhastighet på endast 3 procent faktiskt ganska låg.

Övervakningsteknik har dramatiskt förbättrats

Det finns en annan tvingande anledning att tro att den högre metastasitetshastigheten rapporterades i denna studie överskattningar faran att göra aktiv övervakning. Profilerna för de män som togs in i denna studie är inte typiskt av den typ av män som normalt rekommenderas för aktiv övervakning. Över en fjärdedel av männen i den här studien hade Gleason-poäng på 7 eller över, en palpabel nodulär detekterad vid digital rektal undersökning av prostata eller båda.Detta är en mycket mer aggressiv typ av cancerprofil än vad som vanligtvis rekommenderas för övervakning.

Tekniska förbättringar med kirurgi eller strålning?

Innan vi lämnar vår diskussion om överlevnad och gå vidare till diskussionen om livskvalitet, har jag ytterligare en observation att erbjuda. Jag kritiserade studieens metodik genom att förlita sig på PSA-övervakning ensam som otillräcklig. Men hur är det med teknikerna för operation eller strålning? Skulle vi förvänta oss en högre botemedelskurs med hjälp av 2016-tekniken jämfört med vad männen i denna studie fick? Det korta svaret är nej. Även om studier av robotkirurgi rapporterar snabbare helande, har biverkningarna och graden av sexuell och urinvinning inte förbättrats. Med avseende på den yttre strålningsstrålningen är härdningsgraden och biverkningarna med moderna IMRT i samma intervall.

Livskvalitetsfrågor om överlevnad är densamma

Förföljelsen av aktiv övervakning är endast meningsfull när den tolkas genom livskvalitetsperspektiv. Den enda anledningen att avstå från läkande behandling är den välgrundade farhågan om att normal sexuell och urinfunktion kommer att bli allvarligt försämrad. Om behandlingen inte hade några biverkningar kunde alla ha behandling. män kan gå vidare med sina liv och glömma övervakning utöver en periodisk PSA-check. Låt oss dock ta itu med de vanligaste behandlingsrelaterade problemen, risken för impotens och inkontinens.

Frågeformulär före och efter behandling

I följeseddelstudien som utvärderade livskvaliteten blev alla deltagare ifrågasatta om sin sexuella funktion och urinkontroll före behandling, 6 och 12 månader efter behandling och årligen därefter. I denna jämförelse identifierades kirurgi lätt som det värsta alternativet ur livskvalitetssynpunkt. Före behandlingen hade endast 1 procent av män urininkontinens och behövde absorberande dynor. Men det ökade till 46 procent 6 månader efter operationen och förbättrades långsamt till 17 procent 6 år senare. Sex år efter strålningen å andra sidan krävde endast 4 procent av männen en kudde. Åtta procent av männen på övervakning krävde en kudde (kom ihåg att nära 50 procent män på aktiv övervakning genomgick försenad operation eller strålning).

Effekten av behandling på sexuell funktion

Jag tycker att det mest konkreta sättet att kommunicera studiefynden om sexuell funktion / påverkan är att ge dig ett direkt citat från studien:

"Vid baseline rapporterade 67 procent av männen erektioner som är tillräckligt för samlag men med 6 månader som sjönk till 52 procent i den aktiva övervakningsgruppen, till 22 procent i strålningsgruppen och till 12 procent i operationsgruppen. Erektilfunktionen förblev sämre i operationsgruppen vid alla tidpunkter, och även om det var viss återhämtning till 21 procent vid 3 år minskade denna siffra igen till 17 procent vid 6 år. Hastigheten vid 6 år för strålningsgruppen var 27 procent. Satsen i den aktiva övervakningsgruppen var 41 procent vid 3 år och 30 procent vid år 6."

Även om det blir en oundviklig minskning av sexuell funktion över tiden hos dessa relativt äldre män, visar resultaten fortfarande att kirurgi har en mycket större negativ inverkan än strålning eller aktiv övervakning. Som påpekats i studien är en tredjedel av männen i denna åldersgrupp redan impotent före behandlingen. Eftersom tidigare impotenta män inte kan göras mer impotenta med strålning och andra allvarliga biverkningar var sällsynta förefaller det finnas liten motivation för att undvika strålning i undergruppen av män som har existerande impotens.

Slutsatser från dessa två landmarkstudier

För det första är överlevnadshastigheter med aktiv övervakning lika med omedelbar operation eller strålning ut till 10 år. För att säkerställa säkerhets- och överlevnadsnivåer över 10 år bör män som överväger aktiv övervakning utesluta förekomst av någon Gleason-gradssjukdom på 7 eller högre med en multiparametrisk MR vid baslinjen följt av årliga skanningar. För det andra är överlevnadshastigheten med strålning likvärdig med kirurgi men med mycket färre urin- och sexuella biverkningar. Bortsett från dess sexuella biverkningar är strålningen anmärkningsvärt väl tolererad. Om behandling anses nödvändig är strålning ett mycket bättre sätt att behandla prostatacancer än vid operation.