Täcker din sjukförsäkring din procedur?

Hur kan du se till att behandlingen jag behöver omfattas av min sjukförsäkring? Känn din försäkring, förstå dina alternativ och prata med din läkare.

"Folk gör antagandet om läkaren beställer det, det kommer att bli täckt", säger WP Wieske för Affordable Insurance, en lobbygrupp för försäkringsbranschen.

Läkare ser ditt tillstånd genom ett medicinskt perspektiv, dock inte från försäkringssynpunkt. Eftersom de ser patienter som har olika försäkringsleverantörer, är de ofta inte lika medvetna om täckningen som tillhandahålls av ett visst företag eller plan som patienterna är - eller borde vara -.

Försäkringspolicyerna är inriktade mot en bred befolkning, så täckta saker är baserade på standard medicinska procedurer för den genomsnittliga patienten. Patienter har dock fler alternativ - och fler framgångar - för att förhandla om kostnader och fördelar för hälso-och sjukvården än många inser.

Affordable Care Actns inverkan på täckning

Prisvärd Care Act, som antogs 2010 (men mestadels genomförd 2014) gjorde omfattande förändringar i de regler som gäller sjukförsäkring, särskilt på enskilda och små koncernmarknader.

Enligt de nya reglerna kan hälsoplaner inte utesluta existerande villkor eller tillämpa existerande villkor för väntetider (notera att denna regel inte är tillämplig på mormor eller farfar enskild marknad planer - det slag du köper på egen hand, i motsats till att få från en arbetsgivare - men ingen har kunnat anmäla sig till en grandfathered individuell marknadsplan sedan mars 2010 eller i en mormorad individuell marknadsplan sedan slutet av 2013).

Så om du registrerar dig i din arbetsgivares plan eller köper en ny plan på den enskilda marknaden behöver du inte längre oroa dig för att du har en väntetid eller uteslutning för ditt existerande tillstånd.

Dessutom måste alla icke-grandfathered-planer omfatta en omfattande (men specifik) lista över förebyggande vård utan kostnadsdelning (dvs. du behöver inte betala något annat än dina premier) och alla icke-grandfathered, icke- mormorerade individuella och små gruppplaner måste också täcka ACA: s viktiga hälsofördelar utan dollarnivå på täckningen.

Alla planer - inklusive grandfathered planer - är förbjudna från att tillämpa maximala livstidsförmåner på väsentliga hälsofördelar. Stora gruppplaner behöver inte täcka väsentliga hälsoeffekter, och inte heller bedriver eller bedövar individuella och små gruppplaner. Men i den utsträckning som de do täcka väsentliga hälsoeffekter, kan de inte skära av din täckning vid en viss tidpunkt som ett resultat av en livstidsgräns (grandfathered planer kan fortfarande ha årlig förmånskort på viktiga hälsofördelar).

Alla dessa bestämmelser har hjälpt till att se till att människor får färre anspråk på avslag än vad de gjorde tidigare. Men ingen politik täcker allt. Försäkringsgivare avvisar fortfarande förhandstillståndsförfrågningar och fordringar kan fortfarande nekas. I slutändan är det viktigt att vi förstår vad vår policy täcker, vad den inte täcker och hur man överklagar när en försäkringsgivare inte täcker något.

Vad ska man göra när en procedur eller ett test inte är täckt

Fråga om alternativ: Kommer ett liknande test eller behandling som omfattas av din försäkring vara lika effektiv som en som inte är?

Prata med din doktors kontor: Om du kommer att behöva betala ur fickan eftersom förfarandet inte är täckt av din försäkringsgivare, prata med din läkarmottagning för att se om du kan få rabatt. Du är vanligtvis bättre att prata med en kontorschef eller socialarbetare än den medicinska leverantören. Framgång är ännu mer sannolikt om du pratar med någon i person, snarare än i telefon och inte tar emot något för ett svar i första omgången, enligt National Endowment for Financial Education.

Överklagande till försäkringsleverantören: Fråga din läkare om medicinska koder för de rekommenderade rutinerna och undersök ditt försäkringsbolags överklagandeprocess. Om din hälsoplan är icke-farfar (dvs. den trädde i kraft efter den 23 mars 2010) krävs det att den överensstämmer med de nya reglerna för en intern och extern granskningsprocess.

Undersök kliniska prövningar: Om du är kandidat till en klinisk prövning kan sponsorerna täcka kostnaden för många tester, förfaranden, recept och doktorsbesök. Ditt försäkringsbolag kan förneka täckningen av den kliniska prövningen själv men kan inte diskriminera dig för att delta i klinisk prövning och måste fortsätta att täcka rutinvård i nätverket (dvs. icke-experimentell vård) medan du deltar i den kliniska prövningen rättegång. Dessa krav ingår i Prisvärd Care Act. Före 2014, när ACA ändrade reglerna, kunde försäkringsgivare i många stater neka all täckning medan en patient deltog i en klinisk prövning. Det är inte längre tillåtet, tack vare ACA.

Få en andra åsikt: En annan läkare kan föreslå alternativa behandlingar, eller han eller hon kan bekräfta råd från din primära läkare. Många försäkringsleverantörer betalar för andra åsikter men kolla med din för att se om några speciella förfaranden ska följas. Din läkare, pålitliga vänner eller släktingar, universitetsundervisningssjukhus och medicinska samhällen kan ge dig namn på medicinsk personal.

Om allt annat misslyckas, föreslå en betalningsplan: Om behandlingen är nödvändig och inte täckt av försäkring, fråga din läkarmottagning att arbeta med dig för att betala räkningen över en tidsperiod.