Hiv-behandling som förebyggande arbete?

HIV-behandling som förebyggande behandling (TasP) är en bevisbaserad strategi genom vilken personer med odetekterbar virusbelastning är mycket mindre benägna att överföra viruset till en oinfekterad sexuell partner.

Medan TasP ursprungligen ses som ett sätt att minska den individuella risken när konceptet infördes första gången 2006, var det först 2010 att bevis från HTPN 052-studien föreslog att den skulle kunna genomföras som ett befolkningsbaserat förebyggande verktyg.

Forskning genombrott betraktas som en spelväxlare

HTPN 052-studien - som studerade effekten av antiretroviral terapi (ART) på överföringshastigheter hos serodiscordiva heteroseksuella par - stoppades nästan fyra år tidigt när det visades att individer vid behandling var 96% mindre benägna att infektera sina partner än deltagare som var 't.

Resultatet av försöket ledde många att spekulera om TasP kan också sakta, om inte helt och hållet stoppa, spridningen av hiv genom att minska den så kallade "gemenskapens virala belastning". I teorin, genom att sänka den genomsnittliga virala belastningen inom en infekterad population, kommer HIV-överföring i slutändan att bli så sällsynt att stoppa epidemin i dess spår.

Bevis till stöd för TasP

Före introduktionen av nya generations antiretrovirala läkemedel ansågs TasP vara otänkbar på grund av höga halter av läkemedelstoxicitet och virusundertryckningshastigheter som bara svävar kring 80 procent, även för dem med perfekt vidhäftning.

Bilden har i stor utsträckning förändrats de senaste åren, med införandet av effektivare och billigare läkemedel. Även i starkt drabbade länder som Sydafrika har tillgången till lågprissänkta generics (så lite som $ 10 per månad) lagt konceptet närmare.

Medan alla dessa fakta pekar på TasP som en viktig del av en individbaserad förebyggande strategi, betyder det nödvändigtvis att det skulle ske på en befolkningsbaserad skala?

Utmaningar i genomförandet

Från början var det klart att det skulle finnas ett antal strategiska hinder för att övervinna om TasP skulle vara genomförbart:

1. Det skulle kräva hög täckning av HIV-testning och behandling, särskilt i underserverade, högpresidenta samhällen. I USA är så många som en av fem personer med hiv fullt omedvetna om sin status. Som svar rekommenderar USA: s arbetsgrupp för förebyggande tjänster nu en gång testning av alla amerikaner i åldrarna 15 till 65 som en del av en rutinläkarbesök.
2. Det skulle behöva intensifiera uppföljningen av befintliga patienter. Enligt Centers for Disease Control and Prevention (CDC) är endast 44 procent av amerikanerna som diagnostiserats med hiv kopplade till sjukvården. Forskning tyder på att rädslan för avslöjande och bristen på hiv-specifik vård är en av orsakerna till att så många försenar behandlingen tills symptomatisk sjukdom uppträder.
3. Det skulle kräva medel för att säkerställa befolkningsbaserad vidhäftning, vars framgång är mycket variabel och svår att förutsäga. Enligt CDC, av HIV-positiva personer som för närvarande är på behandling, kan nästan en av fyra inte behålla den nödvändiga vidhäftningen för att uppnå fullständig viralundertryckning.

1. Slutligen ses kostnaderna för genomförandet som ett stort hinder, särskilt eftersom den globala hiv-finansieringen fortsätter att bli kraftigt minskad.

Bevis för stöd till TasP

San Francisco kan vara det närmaste till ett bevis på konceptet för TasP. Med homosexuella och bisexuella män som omfattar nästan 90 procent av stadens infekterade befolkning har konsekvent, målinriktade ingrepp resulterat i en låg grad av odiagnostiserade fall. Den omfattande täckningen av ART har direkt resulterat i en minskning med 33 procent av nya infektioner från 2006 till 2008.Under 2010 resulterade introduktionen av universell behandling vid diagnos ytterligare en sex gånger ökning av antalet personer som kunde upprätthålla full virusinsuffression.

Men de flesta är överens om att San Francisco har en unik dynamik för andra HIV-populationer. Det finns fortfarande otillräckliga bevis för att stödja om TasP kommer att sänka infektionshastigheterna på samma sätt på annat håll.

Faktum är att en 2015-studie från University of North Carolina har föreslagit att verklig verkan hos TasP kan falla i korthet i vissa nyckelpopulationer. Studien, som tittade på 4 916 serodiscordantpar i Henan provinsen Kina från 2006 till 2012, studerade effekterna av ART på överföringshastigheter i en befolkning där konsekvent kondomanvändning var relativt hög (63 procent) och graden av sexuellt överförbara infektioner och utomäktenskapligt kön var extremt lågt (0,04 respektive 0,07 procent).

Enligt studien hade 80 procent av de hiv-positiva partnerna, som alla behandlades nyligen vid försöksstart, placerat på ART senast 2012. Under den tiden korrelerade droppen i ny infektion med en total minskning i risken för cirka 48 procent.

Vidare, när studien utvecklades och fler HIV-positiva partners placerades på ART, så verkade priserna sjunka ännu längre. Den konsekventa användningen av ART minskade HIV-risken från 2009 till 2012 med cirka 67 procent, nästan tre gånger vad som ses från 2006 till 2009 när det bara var 32 procent.

Ett ord från DipHealth

Så övertygande som dessa resultat är, är det viktigt att notera att TasP aldrig har betraktats som en fristående strategi, även bland engagerade, serodiscordant par. Det var aldrig meningen att ersätta kondomer eller att ge fri licens att överge säkrare sexpraxis.

Med detta sagt är strategins mål fortsatt starka. Detta gäller särskilt för par som vill ha barn eller personer med stor risk för infektion. I sådana fall kan preexponeringsprofylax (PrEP) också förskrivas för att ytterligare skydda den HIV-negativa partnern. När det används tillsammans kan TasP och PrEP minska risken för infektion till nästan försumbar takt.

Diskutera alltid dessa alternativ med din läkare innan du börjar med en sådan strategi.