Intrahepatisk kolestas av graviditet

Intrahepatisk kolestas av graviditet (ICP) är den näst vanligaste orsaken till gulsot under graviditeten. Det kan också kallas obstetrisk kolestas. Villkoren innebär uppbyggnad av gallsyror i blodet och huden som orsakar intensiv klåda. Det anses vara orsakat av en kombination av hormonella, genetiska och miljöfaktorer, och brukar inträffa under graviditetens tredje trimester.

Utbredning

Förekomsten av ICP varierar signifikant från land till land. I USA, Schweiz och Frankrike inträffar ICP i ungefär 1 av 100 till 1 av 1000 graviditeter. Det är emellertid mycket vanligare bland personer med någon etnisk bakgrund. I den chilenska befolkningen totalt sett är incidensen 16 procent, men den är så hög som 28 procent bland Aracucanos indianerna. Mindre vanligt än i Chile är tillståndet vanligare i Sydasien, andra delar av Sydamerika och de skandinaviska länderna än i USA.

Utseende

Det vanligaste symptomet på intrahepatisk kolestas av graviditet är klåda som vanligtvis utvecklas under graviditetens tredje trimester. Klåda, som vanligtvis är svårt och värst på natten, börjar vanligtvis på handflatorna och sålarna och sprider sig sedan till resten av kroppen. Utslaget av ICP orsakas av att skrapa den intensivt kliande huden.

Gulsot, en gulaktig missfärgning av huden och ögonens vita uppträder hos 10 procent till 15 procent av kvinnorna med sjukdomen. Utsläppen uppträder vanligen två till fyra veckor efter början av klåda. Efter leverans löser både klåda och gulsot spontant.

Efter att en kvinna har utvecklat ICP under en graviditet är chansen att det kommer att återkomma vid efterföljande graviditeter 45 till 70 procent.

Relaterade tecken och symtom

Förutom allvarlig klåda kan tecken och symtom på intrahepatisk kolestas av graviditeten innefatta:

• Gulsot
• Utbrott på grund av repor (excoriations)
• Förlust av aptit (anorexi)
• Trötthet
• Ljusfärgade och oljiga avföring som flyter (steatorrhea)
• Mörk urin
• Smärta i höger övre kvadrant och mitten av buken
• Depression
• Illamående

orsaker

Intrahepatisk kolestas av graviditet anses vara resultatet av en kombination av hormonella, miljömässiga och genetiska orsaker.

Hormonalt är de höga östrogennivåerna i samband med graviditeten en viktig orsak. Intrahepatisk kolestas av graviditet orsakas av en försämring av gallsekretionen i levern. Hormoner som produceras under graviditeten påverkar gallblåsan (till exempel är risken för gallstenar ökad vid graviditet.) Gallblåsers funktion är att fungera som ett lagringshus för gall som produceras i levern. Galna används i sin tur för att bryta ner fetter i matsmältningskanalen. När gallgången är blockerad återställs gallsyrorna i levern. När gallret i levern ökar ökar det i blodomloppet. Det är dessa gallsyror som går in i blodomloppet och deponeras i huden som orsakar intensiv klåda. Östrogen stör störningen av gallan från levern och progesteron stör störningen av östrogen från levern. Hormonnivåer som östrogen och progesteron är ungefär 1000 gånger högre under graviditeten än när en kvinna inte är gravid.

Genetiska orsaker spelar en roll, och sjukdomen går vanligtvis i familjer. Vissa genmutationer är också kopplade till en ökad risk. Omkring 15 procent av kvinnorna med ICP verkar ha en mutation (faktiskt flera olika mutationer) i adenosintrifosfatbindande kassetten, subfamilj B, medlem 4 (ABCB4 / abcb4) -genen (även kallad multidrugsresistent protein 3 (MDR3).

Miljöfaktorer verkar också ha en viss roll, med villkoret som är vanligare på vintern och också förknippat med en brist på mineral selen.

Riskfaktorer

Det finns flera villkor som ökar risken för att utveckla ICP.Det är viktigt att notera att dessa inte nödvändigtvis orsakas men endast förknippas med en högre risk för att tillståndet kommer att inträffa. Vissa riskfaktorer inkluderar:

• En personlig historia av ICP (som noterat tidigare, återkommer tillståndet i efterföljande graviditeter ungefär hälften av tiden)
• En familjehistoria av ICP (kvinnor som har en mamma eller syster som har haft ICP har större risk att utveckla tillståndet
• En familjehistoria av gallstenutveckling samtidigt som man tar orala preventivmedel
• Etnisk bakgrund - Som tidigare noterat är tillståndet mycket vanligare i vissa delar av världarna, som Chile
• Äldre mammaledighet
• Multiparitet (med fler barn)
• Multiplar - ICP är ungefär fem gånger mer vanligt vid tvillingsgraviditeter än vid engångs graviditeter
• Tidigare historia av oral preventivmedel
• Kvinnor som har känslighet för östrogen (som de som har haft problem med att ta orala preventivmedel tidigare) verkar ha ökad risk
• ICP är vanligare under vintermånaderna

Diagnos

Diagnosen av ICP baseras vanligtvis på en noggrann historia och fysisk, plus blodprov som visar en förhöjd nivå av gallesalter och vissa leverenzym (leverfunktionstester). Förekomsten av klåda utan primär utslag hjälper också till att bekräfta diagnosen. En leverbiopsi eller ultraljud behövs sällan för att fastställa diagnosen. Sammantaget är ICP främst en diagnos av utslagning (med undantag för andra möjliga orsaker till gulsot och klåda under graviditeten.)

Om man tittar på specifika laboratorietester är serumgallsyror ofta större än 10 (och kan vara så höga som 40.) Leverfunktionstester är vanligen signifikant förhöjda. Serum bilirubin är vanligtvis förhöjd, men ofta mindre än fem. Labs kan också visa en ökad nivå av kolsyra, chenoeoxikolsyra och alkaliskt fosfatas.

Andra orsaker till gulsot i graviditeten

ICP är i stor utsträckning en diagnosuteslutning, vilket innebär att diagnosen delvis görs genom att utesluta andra möjliga orsaker till gulsot och klåda. Vissa villkor som kan efterlikna några av symtomen på ICP inkluderar:

• Akut fettlever av graviditet
• HEELP syndrom och pre-eclamptic leversjukdom
• Andra hudsjukdomar i graviditeten (som kan orsaka utslag och klåda men inte onormala leverprov eller gulsot)
• gallsten
• Icke-graviditetsrelaterade leverförhållanden, inklusive viral hepatit, autoimmun hepatit och kronisk leversjukdom.

Komplikationer för moderen

Komplikationerna av ICP, med undantag för klåda som kan vara mycket allvarliga, är oftast mycket mindre allvarliga för barnet än moderen. Urinvägsinfektioner är vanligare hos kvinnor med ICP än opåverkade gravida kvinnor. Dessutom kan vitamin K-brist uppstå efter en långvarig kurs av ICP, vilket i sin tur kan resultera i blödningsproblem.

Komplikationer för barnet

ICP kan vara väldigt seriös för barnet, vilket resulterar i prematur leverans och intrauterin död (dödfödda). Tack och lov har nya behandlingar för mammor med ICP och noggrannare övervakning av barn resulterat i många färre komplikationer för barnet än tidigare.

Levern hos ett friskt foster har en begränsad förmåga att avlägsna gallsyror från blodet. Fostret måste normalt förlita sig på moderns lever för att utföra denna funktion. Därför orsakar de förhöjda nivåerna av magsgalan stress i fostrets lever. Hanteringen av dessa risker diskuteras nedan.

Intrahepatisk kolestas av graviditet ökar risken för barnet med mekoniumfärgning under leverans, prematur leverans och intrauterin död. Kvinnor med ICP bör övervakas noggrant, och allvarlig övervägning bör ges för att inducera arbete så snart fostrets lungmognad är bekräftad.

Behandling

På grund av eventuella komplikationer för barnet bör behandlingen av ICP börja omedelbart efter att sjukdomen diagnostiserats. Behandlingsmetoder inkluderar både de som är avsedda att eliminera gallsyror och stödjande metoder för att kontrollera symptomen. Dessutom är nära övervakning av barnet viktigt.

Den nuvarande bästa behandlingen och "standard för vård" för intrahepatisk kolestas av graviditeten är ursodeoxikolsyra eller UDCA. Detta läkemedel initieras vanligen omedelbart och fortsätter genom leverans. I motsats till tidigare behandlingar verkar UDCS förbättra resultaten för både moder och baby med ICP. Det är inte säkert exakt hur detta läkemedel fungerar.

Med användning av UDCA förbättras klåda hos tre av fyra kvinnor och kan resultera i fullständigt försvinnande av tillståndet i upp till 25 procent. Eftersom mödrar ofta är mycket mer oroliga över sin bebis än själva, kan resultaten från användningen av denna behandling vara lugnande. Gravida kvinnor som behandlas med UDCA har färre prematura födslar, barnen är mindre benägna att uppleva fostrets nöd- eller andningssyndrom och är mindre benägna att kräva inträde till neonatalintensivvården. Spädbarn vars mödrar har behandlats med UDCA tenderar också att födas senare - vid en mer avancerad graviditetsalder än barn som har mödrar som inte behandlas.

Andra läkemedel som har använts på grund av deras effekter på gallutsöndring, men mindre effektiva, inkluderar S-adenosylmetionin (SAMe) och kolestyramin. Kolestyramin verkar i synnerhet sakna effektivitet och kan också förvärra de låga K-nivåerna som vanligen finns. Högdosala orala steroider som dexametason kan också vara en möjlig behandling för ICP.

Klåda av ICP kan behandlas med mjukgörare, antihistaminer, lugnande bad, primrosolja och anti-klåda produkter som Sarna. De som inte klarar av störningen bör inse att klåda som härrör från detta tillstånd inte är vanlig klåda.Vissa människor har sagt att de hellre skulle klara av smärta att denna typ av klåda, och vissa människor har till och med haft självmordstankar. Om din älskade hanterar ICP, stödja henne på något sätt du kan.

Hantering av graviditet

Den viktigaste delen av att hantera en bebis vars mamma har ICP är att planera leverans så snart som moden lungor har dokumenterats. Historiskt sett har denna tid övervägts 37 veckor, men med tillgängligheten nu av UDCA har vissa graviditeter fått gå längre än detta.

Före leverans rekommenderas att mödrar har två gånger per vecka fosterskador utan stress. Hörsel om risken för nedbrott kan vara helt oroande för kvinnor som klarar av tillståndet. Lyckligtvis kan de ta viss försiktighet i det faktum att fosterdöd relaterad till ICP är sällsynt före 36 veckors graviditet.

I vissa studier har incidensen av mekoniumfärgning under leveransen förhöjts, så leveransen bör ske i en miljö där obstetrikern har redo tillgång till alla varor som hon kan behöva för att förhindra aspiration (behåll barnet från att inhalera mekoniet) vilket kan orsaka meconium aspirationssyndrom.

ICP och hepatit C

Forskare är inte säkra på den exakta betydelsen, men kvinnor som har kroniska hepatit C-infektioner är mer benägna att utveckla ICP, och kvinnor som har upplevt ICP är mer benägna att ha kroniska hepatit C-infektioner. De som upplever ICP kan önska att prata med sina läkare om hepatit C-screening.

Bor med ICP

Om du har diagnostiserats med ICP är du sannolikt rädd - både för din egen skull och för din baby. Tack och lov har behandlingen av detta tillstånd förbättrats dramatiskt, vilket minskar riskerna för både mamma och barn. Dessutom har noggrann övervakning av spädbarn minskat risken för hjärtkrossande komplikationer, till exempel stillbirth, med en studie av 2016 som inte hittade några födelsemödor bland en grupp kvinnor som behandlades och noggrant övervakades efter diagnosen.

Behandling gör det också möjligt att fördröja leverans tills en baby har större risk att ha mognat till en punkt där andningsödan inte är oroande.

Fortfarande, kom ihåg att någon komplikation av graviditeten är traumatisk. Be om och acceptera hjälp. Vissa människor tycker att det är till hjälp att komma åt supportgrupper och prata med andra kvinnor som har levt med villkoret. Ett försiktighetsord är i ordning om du gör det här. Mycket av de senaste framgångarna och framstegen i behandlingen är väldigt nyligen - och de du kan chatta med som klarade med sjukdomen redan ett år sedan kan ha mött mycket olika resultat.