Hur skulle statsbaserade enskilda mandat fungera?

Från 2014 till 2018 införde ACA: s individuella mandat ett straff på personer som gick utan sjukförsäkring, om inte de kvalificerade sig för ett undantag från straffet (och ja, straffet gäller fortfarande om du är oförsäkrad år 2018).

Men från och med januari 2019 kommer den federala påföljden att vara oförsäkrad att bli 0 $. Den förändringen gjordes som en del av lagen om beskattning och sysselsättning, som undertecknades i december 2017. Det kan vara välkommen nyheter för personer som har blivit straffade under tidigare år och planerar att fortsätta att vara oförsäkrade, men det är en förändring som sannolikt kommer att leda till högre premier på den enskilda försäkringsmarknaden och fler oförsäkrade amerikaner.

Kongressens budgetkontor uppskattar att premier på den enskilda marknaden kommer att vara 10 procent högre än vad de skulle ha varit om det enskilda mandatet varit kvar och att 3 miljoner färre personer kommer att få täckning på den enskilda (icke-grupp) försäkringsmarknaden i 2019. Den minskningen av antalet personer med individuell marknadstäckning beräknas öka med ytterligare 3 miljoner år 2021, en betydande del av marknaden, som för närvarande endast har cirka 15-17 miljoner människor inskrivna i täckningen.

Människor som sannolikt kommer att lämna marknaden är de som är friskare och yngre, eftersom sjuka, äldre människor tenderar att se mer värde i sin sjukförsäkring. Den exodusen av unga, hälsosamma insatser är anledningen till att premierna förväntas öka. För de som kvalificerar sig för premiesubventioner, kommer subventionerna att växa för att hålla sig i takt med premier, förhindra en dödspiral och hålla marknaden relativt stabil.Men för människor som inte får premiesubventioner kommer täckningen att fortsätta att bli dyrare.

Stater anser enskilda mandat för att stabilisera sina marknader

I ett försök att mildra premieökningarna och en ökning i oförsäkrad takt har flera stater övervägt statliga individuella mandat. Något som beskrivs senare i den här artikeln kan sluta genomföra mandat under framtida lagstiftningssessioner.

Men minst två stater, Massachusetts och New Jersey, kommer att ha enskilda mandat år 2019, och Vermont kommer att gå med dem år 2020. DC stadsrådet överväger också ett individuellt mandat som träder i kraft 2019.

massachusetts

Massachusetts har redan ett individuellt mandat, vilket förutser ACA. Staten genomförde ett mandat 2006 och har sedan dess varit kvar på plats. Men från 2014 till 2018 har federala individuella mandatstraff subtraherats från statens straff, vilket gjorde att Massachusetts-invånarna inte behövde betala dubbla straff för att vara oförsäkrade. Och i Massachusetts gäller straffet endast för vuxna, medan familjer också enligt ACA måste betala straff för att ha oförsäkrade barn. Från och med 2019 års skatteår (för avkastning som lämnades in i början av 2020) kommer Massachusetts helt enkelt att införa det befintliga statliga mandatstraffet, men det kommer inte längre att vara en federal straff att dra av från statens straff.

New Jersey

New Jersey lagstiftare godkände lagstiftning (SB1877 och A3380) i lagstiftningsperioden 2018 för att genomföra ett individuellt mandat och tillhörande straff i New Jersey, som började 2019.

A3380 passerade församlingen med en omröstning om 50-23, och passerade senaten med en 22-13 röst, i mitten av april. I flera veckor var det oklart huruvida Governor Phil Murphy skulle underteckna lagstiftningen, men gjorde så småningom i slutet av maj. Enligt den nya lagen kommer New Jersey att ha ett individuellt mandat som börjar 2019, inklusive ett straff som använder samma allmänna riktlinjer som användes för ACA: s straff. Maximala straff i New Jersey skulle motsvara den genomsnittliga kostnaden för en bronsplan i New Jersey, snarare än den nationella genomsnittliga kostnaden för en bronsplan.

Offentligt stöd till ACA är starkt i New Jersey, men mer än hälften av de efterfrågade invånarna motsatte sig tanken på ett statsbaserat individuellt mandat från och med 2017. Stöd för mandatet ökar emellertid som människor informeras om hur ett mandat bidrar till att förhindra negativt urval och stabilisera försäkringsmarknaden.

Vermont

Lagstiftare i Vermont passerade H696 och skickade det till guvernör Phil Scott den 22 maj 2018. Det undertecknades i lag följande vecka. H.696 kräver ett individuellt mandat i staten från och med 1 januari 2020.

I början krävde lagstiftningen ett datum för januari 2019 och specificerade detaljerna för det straff som skulle gälla (i stort sett detsamma som ACA: s straff för att vara oförsäkrat). Men räkningen uppdaterades senare för att avlägsna straffaspekterna och en konferenskommitté kom överens om ett 2020-datum.

Den version av propositionen som guvernören undertecknade kommer att införa ett individuellt mandat från och med 2020, men det lämnar böternas särdrag till en arbetsgrupp som kommer att uppdraga att rekommendera exakt hur mandatet ska administreras och genomföras. Arbetsgruppen kommer att börja mötas i juli 2018 och kommer att lämna en slutrapport till lagstiftare senast den 1 november 2018.

Senaten hade uttryckt oro över tanken på att införa ett individuellt mandat som började i januari 2019, utan en tydlig bild av hur mandatet skulle genomföras och verkställas. Senaten passerade senast en version av propositionen med det borttagna datumet. 2020-startdatumet var en kompromiss som nåtts av konferensutskottet som slog ut skillnaderna mellan de två kamrarnas versioner av propositionen.

District of Columbia

I februari 2018 godkände styrelsen för DC Health Insurance Exchange enhälligt en resolution som rekommenderade ett individuellt mandat i DC, även om kommunfullmäktige har det sista uttalandet. Om kommunfullmäktige samtycker till börsens rekommendation, kommer DC att ha ett individuellt mandat och därtill hörande straff som på många sätt skulle likna ACAs individuella mandat, men med några viktiga skillnader för att skräddarsy det för DC: s behov.

DC borgmästare Muriel Bowser presenterade sitt förslag till budget för budgetåret 2019 i mars 2018, vilket inkluderar 1,1 miljoner dollar i finansiering för att genomföra ett individuellt mandat i DC. Finansieringen skulle omfatta tekniska förändringar, justeringar av likströmskoden och en offentlig informationskampanj om det lokala individuella mandatet, liksom andra nödvändiga utgifter.

Stadsrådet ansåg borgmästarens Bowsers budget i april och maj 2018 och släppte sin föreslagna budget i mitten av maj. Rådets förslag till budgetstödslag från 2018 innehåller en bestämmelse som kräver ett individuellt mandat med tillhörande straff, som gäller från och med januari 2019 i DC.

Tidigare hade kongressen godkänt likvida budgetar efter att stadsrådet godkände dem, men den här regeln ändrades 2013 och DC: s kommunfullmäktige förklarar att "varken kongressen eller domstolarna har vidtagit åtgärder för att överklaga eller vända om" de ändringar som tillåter DC att skapa sin egen budget utan kongressens godkännande.

Stater som ansåg mandat men inte genomförde dem

Flera andra stater har övervägt möjligheten till ett statsbaserat individuellt mandat, men deras genomförande kommer sannolikt att vara senare än 2019, baserat på lagstiftningsramar och de föreslagna förändringarna.

Hawaii

Hawaii-senaten passerade SB2924 i mars 2018 med en omröstning om 24-1, men åtgärden gick inte fram av House Finance Committee under 2018-sessionen, som slutade den 3 maj. SH2924 skulle ha genomfört ett individuellt mandat och därtill hörande straff i Hawaii, som börjar 2019.

Mandatets logistik, inklusive undantag, skulle ha speglat ACA: s individuella mandat, men bötesbeloppet förklarades inte i lagstiftningen - en punkt som Hawaii Department of Taxation gentemot har noterat i vittnesmål om propositionen.

Avdelningen för beskattning uttryckte också "oro med sin förmåga att korrekt administrera detta straff", med tanke på att "avdelningen inte är expert på sjukförsäkring", och rekommenderade att om staten genomför ett mandat och straff, en tredje part (det vill säga inte Hawaii avdelning för beskattning) borde vara ansvarig för att avgöra om skatteförvaltare har kreditgivande täckning.

Connecticut

Connecticut lagstiftare ansåg två räkningar som skulle var och en genomföra ett individuellt mandat, men med mycket olika mekanismer. Men i april 2018 hade den individuella mandatbestämmelsen tagits bort från en räkning, och den andra fakturan hade inte alls utvecklats.

HB5039 skulle, som infört, ha genomfört ett individuellt mandat med en straff som var lite mindre än ACA: s straff. Den skulle ha uppgått till mer än 2 procent av hushållsinkomsten eller 500 dollar per oförsäkrad vuxen, utan straff för barn (ACAs straff är däremot större än 2,5 procent av hushållsinkomsten eller 695 USD per oförsäkrad vuxen och 347,50 USD per oförsäkrat barn).

Lagstiftningen innehöll också olika andra reformer av sjukvårdsreformen. Men huskommittén som lade fram räkningen i april 2018 tog bort den enskilda mandatbestämmelsen helt och hållet. Det kan läggas in på huset, men för närvarande finns det inget individuellt mandat i HB5039.

HB5379 skulle genomföra ett individuellt mandat med en mycket större straff på upp till $ 10.000 men skulle tillåta personer som inte kvalificerar sig för premiesubventioner (och för vilka sjukförsäkring skulle kosta mer än 9,66 procent av hushållsinkomsten) för att sätta in mandatstraffen i ett sjukvårdsbesparingar konto istället för att bara betala det till regeringen (förslagets ekonomi och logistik beskrivs här). Från och med april 2018 hade räkningen inte gått fram i kammaren och var i huvudsak död för 2018-sessionen. Men lagstiftningens specifika är intressanta eftersom det är det starkaste enskilda mandatet som några stater har övervägt.

För att klargöra kan ACA: s individuella mandatstraff vara upp till 16,320 dollar för en familj med fem eller fler personer som inte försäkrades år 2017, och den straffavgiften blir ännu högre för 2018 eftersom den är knuten till den genomsnittliga kostnaden för en bronsplan, som har vuxit varje år. Men det är väldigt sällsynt att ett hushåll betalar ett straff av den storleken enligt ACA. Ett hushåll skulle behöva ha en inkomst på över 600 000 dollar för att nå den straffnivåen, och det är ovanligt för ett hushåll med den typen av inkomst att vara utan sjukförsäkring.

Men enligt Connecticut's HB5379 skulle $ 10.000-straffet tillämpas på ett hushåll som tjänar lite över $ 100,000. Mindre straff skulle gälla för hushåll med lägre inkomst, men straffen skulle motsvara kostnaden för den billigaste silverplanen. Människor skulle ha möjlighet att spendera pengarna på ett straff (och inte få någonting i gengäld) eller spendera samma summa pengar på en silverplan i utbytet eller tillbringa ännu mindre och få en bronsplan.

En av kritiken mot ACA: s individuella mandatstraff är att den är för svag, med bötesbeloppet mycket lägre än kostnaden för hälsodäckning för insatser som inte får betydande premiesubventioner. HB5379 skulle eliminera överklagandet att betala straffet istället för att köpa hälsodekning eftersom straffet inte längre skulle vara billigare än att köpa täckning.

En annan proposition, HB5114, introducerad i Connecticut i februari 2018, kräver ett individuellt mandat och ett straff, men innehåller inga uppgifter om verkställighet eller genomförande av mandatet. Den lagstiftningen gick inte framåt alls.

Maryland

The Protect Maryland Health Care Act från 2018 (SB1011) introducerades i februari 2018 av statssekreteraren Brian Feldman (D, Montgomery). Lagstiftningen kräver en rad marknadsstabiliseringsåtgärder, inklusive ett individuellt mandat som börjar 2019.

SB1011 passerade inte i lagstiftningsperioden 2018, men den kunde omprövas under ett kommande år, och det representerar ett unikt förhållningssätt till begreppet enskilt mandat.

Storleken på mandatstraff enligt SB1011 skulle vara detsamma som ACA: s straff (den högre av 2,5 procent av inkomsten, eller 695 dollar per oförsäkrad vuxen - halva den summan för ett barn - med fastränta strax justerat för inflation varje år). Men bedömningen av straffet skulle vara annorlunda. Enligt ACA, när en straff bedöms av IRS, riktas pengarna till den allmänna finansavgiften, och den som betalat straffet får inte någonting.

Men enligt de föreslagna villkoren i Maryland: s mandat, skulle staten använda bötesbeloppet som en "nedsättning" för en sjukförsäkring plan för personen. Om personen är berättigad till premiebidrag och subventionen plus bötesbeloppet skulle vara tillräckligt för att helt täcka kostnaden för eventuella tillgängliga planer (dvs. planen skulle ha nolltilläggspremier) skulle staten automatiskt anmäla personen i vilken nollpremieplan som har det högsta aktuariella värdet, om inte personen skulle specifikt välja bort (i så fall skulle bötesbeloppet skickas till en försäkringsstabiliseringsfond istället).

Om det inte finns några nollpremieplaner, skulle pengarna från bötesbeloppet / nedbetalningen hållas på ett räntebärande konto och konsumenten kunde använda den under följande öppna anmälan för att ansöka till kostnaden för eventuell hälsa försäkringsplan. Om personen fortfarande väljer att gå utan försäkring vid den tidpunkten, kommer straffet att skickas till försäkringsstabiliseringsfonden efter avslutad öppen anmälan.

Men enligt Maryland förslag skulle staten göra sitt yttersta för att låta oförsäkrade invånare använda sina straffavgifter till kostnaden för sjukförsäkring snarare än att vara oförsäkrade och inte få någon direkt nytta av betalningen av straffet.

Detta tillvägagångssätt är mer administrativt komplicerat än att bara lägga till en straff för inkomstskatt och ge den till en allmän fond men det är också mer sannolikt att förbättra det generellt negativa intrycket som människan har av det enskilda mandatet och därtill hörande straff, så det är ett tillvägagångssätt som andra stater kan överväga i framtida lagstiftningssessioner.

kalifornien

Kalifornien lagstiftare har uttryckt intresse för möjligheten av ett individuellt mandat, men har inte infört lagstiftning i 2018 sessionen för att genomföra en. California Association of Health Plans har officiellt godkänt idén om ett individuellt mandat, uppmanar staten att vidta åtgärder för att se till att människor fortfarande måste ha täckning 2019 och därefter.

Kalifornien lagstiftare överväger många lagar lagstiftning år 2018 som skulle stabilisera sjukförsäkring marknaden, men ett enskilt mandat är inte bland de aktuella räkningarna, trots att staten nämndes ofta tidigare i 2018 som en stat att titta på av individuellt genomförande av mandat.

Fastän tidsfristen för att införa ny lagstiftning i Kaliforniens 2018-möte var i februari kunde befintliga räkningar ändras för att innefatta ett individuellt mandat, eller det skulle kunna ingå i budgetprocessen. Så Kalifornien kan fortfarande sluta med ett individuellt mandat 2019.

Washington

SB6084 skulle ha skapat en arbetsgrupp i Washington som ägnade sig åt att "utforska alternativ för att genomföra och genomdriva krav på statsnivå för att upprätthålla minimibeloppet för grundläggande vårdvård". Räkningen passerade Washington senaten i februari, men misslyckades med att gå fram i kammaren när lagstiftningsperioden slutade i mars.

Lagstiftningen noterade att Washingtons individuella sjukförsäkringsmarknad kollapsade på 1990-talet, vilket till stor del berodde på att staten krävde att sjukförsäkring skulle garanteras (dvs. erbjuds oberoende av hälsotillstånd) från och med 1993, men aldrig genomfört den enskilda mandat som slats att träda i kraft flera år senare.

Lagstiftare sa att de ville undvika en upprepning av slutet av 1990-talet i Washington, när enskilda marknadsplaner inte var tillgängliga alls. Men det bör noteras att en fullständig marknadskollaps, som Washington upplevde på 1990-talet, inte skulle ske enligt gällande regler, eftersom ACAs premiesubventioner fortsätter att hålla täckningen överkomlig för de flesta enskilda, oavsett om friska insatser kvarstår på marknaden eller inte. Täckning kommer inte nödvändigtvis att vara överkomligt för personer som inte kvalificerar sig för premiesubventioner, men det finns tillräckligt med subventionerade köpare i nästan alla stater för att hålla den enskilda marknaden flytande.

Vad förväntas gå framåt

Tidigt i 2018 rapporterade nyheterna att nio eller tio stater övervägde enskilda mandat för 2019. Men vissa diskuterade bara idén eller överväger att skapa en arbetsgrupp för att ytterligare överväga tanken, snarare än att införa lagstiftning som definitivt skulle skapa en individuellt mandat. Och i vissa fall har lagstiftningen som behandlades tidigare på året minskat.

Från maj 2018, Massachusetts har ett individuellt mandat, New Jersey kommer att ha en start i 2019, Vermont kommer att ha en start år 2020 och lagstiftning är fortfarande under övervägande i DC.

Rhode Island har sammankallat en arbetsgrupp som överväger sätt att ta itu med den federala elimineringen av det individuella mandatstraffet, och Minnesota's Health Industry Advisory Committee överväger möjligheten till ett Minnesota-baserat enskilt mandat. Andra stater, som Kalifornien, kan fortfarande ta upp frågan från ett lagstiftande eller lagstiftningsperspektiv 2018.

Men logistiska problem existerar, inklusive impopularitet av enskilda mandat. Det finns sju stater som inte har inkomstskatt och även om Washington är den enda som har ansett någon form av enskilt mandat, skulle det utan att ett inkomstskattesystem kräva en annan slags administrationsprocess än den som användes av den federala regeringen genom 2018.

För närvarande kommer Massachusetts och New Jersey invånare att behålla täckningen år 2019 eller möta ett straff och deras nordliga grannar i Vermont kommer att behöva få täckning från och med 2020, även om detaljerna om straff för bristande efterlevnad i Vermont har ännu inte förtydligats.

Det finns en möjlighet att invånare i några andra stater också kan få straff för att vara oförsäkrade under de närmaste åren. I övervägande delen av landet är det dock osannolikt att ett enskilt mandatstraff år 2019, även om det kan förändras i framtida år.