HIV-förebyggande: Identifiera hinder för PrEP-användning

Det har visats att den dagliga användningen av det antiretrovirala läkemedlet, Truvada, kan signifikant minska risken för infektion hos HIV-negativa individer i ett serodiscordant förhållande (dvs där en partner är HIV-positiv och den andra är HIV-negativ). Strategin, känd som förexponeringsprofylax (eller PrEP), har visat sig minska överföringsrisken var som helst från 62 procent till 75 procent om den tas med konsekvent, oavbruten vidhäftning.

Från en statistisk synvinkel stödjer figurerna starkt användningen av PrEP som en del av en övergripande strategi för att förebygga HIV. Men ur ett verkligt perspektiv kan siffrorna inte vara allt som övertygar, med orden "konsekvent" och "oavbruten" som presenterar potentiella hinder för dem som annars skulle kunna utnyttja.

Enligt branschundersökningen hade endast 1 774 personer i USA fyllt recept för Truvada för PrEP mellan januari 2011 och mars 2013. I juli 2016 hade denna siffra vuxit till cirka 76 000. Det är fortfarande en förmodligen blygsam figur med tanke på att 50 000 nya hiv-infektioner beräknas inträffa i USA varje år.

Figurerna tar i fokus många av de problem som gör PrEP idealisk i en forskningsinställning, men mindre när den placeras i den verkliga världens sammanhang. Och det är inte bara en fråga om utbildning eller medvetenhet (även om dessa är nyckelfaktorer). Det är uppenbart att det händer något annat.

Påverkan av pris och efterlevnad

En 2012-undersökning som genomfördes av de amerikanska centrumen för sjukdomskontroll och förebyggande åtgärder (CDC) drog slutsatsen att mer än en tredjedel av de HIV-positiva amerikanerna på antiretroviral terapi (ART) inte kan upprätthålla daglig drogadhäftning - och detta för en HIV-befolkning där vidhäftning relaterar direkt till varaktighet och livskvalitet.

Kan vi förvänta oss att barriärerna är mindre för människor som tar ART inte för "överlevnad" i sig men för hiv-förebyggande? När allt kommer omkring, medan kondomer är kända för att ge betydligt större skydd, visar statistiken att de används i endast två av tre sexuella handlingar i bästa fall.

Så medan vissa kanske frågar, "Hur svårt kan det vara att ta ett litet piller om dagen?", Visar de flesta undersökningar att daglig överhängning kan vara en alltför formidabel hinder att övervinna. Tänk på att kronisk medicinering för diabetes eller hjärtsjukdom kräver så lite som 70 procent vidhäftning (eller motsvarande nio missade doser per månad). Däremot kräver PrEP nära perfekt vidhäftning för att uppnå de skyddande målen.

Flera nya studier bekräftar utmaningarna. År 2013 förklarade VOICE-studien, som betraktade användningen av PrEP bland 5 059, riskerade afrikanska kvinnor, att det inte visades att endast 30 procent kunde upprätthålla daglig behandling. Liknande resultat observerades i FEM-PrEP-studien, vilken också avbröts på grund av låga vidhäftningsgrader bland de som tar daglig Truvada.

I ljuset av dessa studier och det lägre än förväntat antal PrEP-registranter kan det behövas större tonvikt på riktade utbildningar, varigenom människor i serodiscordant relationer (inklusive de som vill bli gravida) rådfrågas om PrEP som en allmän familjeförlopp öva, snarare än bara i en specialiserad hiv-miljö.

Policy beslutsfattare kan också behöva bedöma huruvida kostnaden för PrEP, som uppskattas till cirka 12 000 dollar per år, kan vara en begränsande faktor för dem med försäkringsplaner som inte helt täcker användningen.

I en 2013-undersökning av amerikanska och kanadensiska infektionssjukdomsspecialister stödde 74 procent användningen av PrEP på befolkningsnivå. Men för denna grupp föreskrev endast 9% det faktiskt för patienterna.

Det hoppas att rekommendationer från CDC i maj 2014, som kräver att användningen av PrEP används i populationer som anses ha hög risk för infektion, kommer att öka försenade inskrivningar i de amerikanska grupperna som riktas av CDC: n inkluderar:

• män som har sex med män (MSM) som inte använder kondomer
• HIV-negativa individer som regelbundet har sex med en HIV-positiv person;
• injicerande narkotikamissbrukare (IDU), och;
• heterosexuella som har sex med högriskpartner.