Hur hänvisningar fungerar med din sjukförsäkring

En hänvisning är en speciell typ av förhandsgodkännande att enskilda hälsoplanmedlemmar - i första hand de med HMO och POS-planer - måste erhålla från sin valda vårdläkare innan de ser en specialist eller annan läkare inom samma nätverk.

Vissa planer kräver att hänskjutandet ska vara skriftligt direkt från läkaren, medan andra kommer att ta emot ett telefonsamtal från din primärvårdspersonal.

För att försäkra dig om att allt är i ordning med att se en specialist, bör du vara proaktiv och se till att din försäkringsgivare har fått ett hänskjutande innan du gör ett avtal med din specialist. Det kommer du att veta att ditt besök till specialisten kommer att omfattas av din vårdplan.

Referenser krävs: HMO och POS-planer

Hälsovårdsorganisationer, eller HMO, kräver att en individ väljer en primärvårdspersonal. Den primära vårdläkaren är då ansvarig för att hantera allas individs hälsovård framåt. Den primära vårdläkaren blir ansvarig för att göra rekommendationer vad gäller behandlingskurser, specialistbesök, mediciner och annat. Den primära vårdläkaren ger också hänvisningar till andra nödvändiga tjänster eller specialistbesök inom nätverket. Dessa hänvisningar låter dig se en annan läkare eller en specialist inom hälsoplanens nätverk.

Om du inte har en hänvisning från din primärvårdspersonal eller om du bestämmer dig för att gå till en annan läkare utanför din hälsoplan s nätverk, kommer du troligtvis att betala hela eller större delen av kostnaden för den vården, eftersom det inte kommer att omfattas av HMO. En HMO täcker vanligen bara besök inom nätverket.

HMO har blivit mycket vanligare på den enskilda sjukförsäkringsmarknaden under de senaste åren, eftersom försäkringsgivarna arbetar för att kontrollera kostnaderna. Sjukförsäkringsutbytena i vissa stater har inte längre några PPO-alternativ tillgängliga.

POS-planer kräver också hänvisningar från en PCP för att se en specialist. Men i motsats till en HMO täcker en POS i allmänhet en del av kostnaden för nätverksvård, så länge du har en hänvisning från din PCP (med en HMO måste hänvisningen fortfarande vara för en specialist som deltar i planens nätverk).

Hänvisningar krävs inte: PPO och EPO

Hänvisningar är inte nödvändiga för en PPO eller en EPO. En föredragen leverantörsorganisation (PPO) är en hälsoplan som har avtal med ett brett nätverk av "föredragna" leverantörer. Du kan också välja din vård eller tjänst ut ur nätverket. En exklusiv leverantörsorganisation (EPO) har också ett nätverk av leverantörer, men det brukar inte täcka någon nätverksvård om det inte är en nödsituation.

Till skillnad från en hälsovårdsorganisation, i en PPO eller EPO behöver du inte välja en primärvårdspersonal och du behöver inte hänvisningar för att se andra leverantörer i nätverket.

På grund av denna flexibilitet tenderar PPO-planer att vara dyrare än HMO-planer med annars jämförbara fördelar. Och de tenderar också att locka in enroll med hälsoförhållanden, eftersom det är de som kommer att vara villiga att betala högre premier för att få tillgång till ett bredare utbud av vårdgivare som kan ses utan hänvisning. Detta är en del av att enskilda marknadsförsäkringsbolag har skiftat bort från PPOs de senaste åren.

Betalning

Försäkringen betalning för tjänster inom ett visst nätverk varierar mellan HMO, EPO, PPO och POS planer.

In-Network:

Oavsett om du har en HMO, EPO, POS eller en PPO, för in-network-tjänster ska du vara ansvarig för copayments och självrisk och samförsäkring om din plan använder den.

Out-of-nätverk:

HMO och EPO: Du är vanligtvis inte täckt för några tjänster utanför nätverket om det inte är en nödsituation.

PPO och POS: Det finns typiskt täckning för nätverksvård, men leverantören är fri att balansera räkningen på den del som din försäkringsgivare inte täcker eftersom leverantören inte har tecknat avtal med din försäkringsgivare (och med en POS, behöver du ett hänskjutande från din PCP för att få någon försäkringsskydd för behandling utanför nätverket). Om du väljer att gå utanför nätverket för din vård, behöver du vanligtvis betala leverantören och sedan få ersättning av PPO. De flesta PPO-planerna har högre årliga självrisker och out-of-pocket-maximier för nätverksvård, och det blir allt vanligare att se PPO-planer med ingen gräns på kostnaderna utanför fickan kommer du ådra dig om du går utanför nätverket.