Vad är det medicinska förlustförhållandet och varför betyder det?

Den Affordable Care Act, som antogs 2010, gjorde omfattande förändringar i de regler som gäller för sjukförsäkring. En av dessa förändringar var en regel som reglerar den procentandel av premier som försäkringsbolag måste spendera på enrolles medicinska kostnader, i motsats till administrativa kostnader.

Före ACA kunde försäkringsbolag ställa egna riktlinjer. Statliga försäkringskommittéer skulle granska premieförklaringen som försäkringsgivare föreslog, även om granskningsförfarandet inte alltid var robust. Och om en försäkringsgivare hade särskilt höga administrativa utgifter, fanns det inte mycket i sättet att använda sig av tillsynsmyndigheter eller konsumenter.

Men ACA införde ett krav på medicinsk förlustgrad (MLR), som anger den maximala procentandel av premier som försäkringsgivare kan spendera på administrativa kostnader. På den stora koncernmarknaden måste försäkringsbolagen spendera minst 85 procent av premierna på medicinska kostnader och kvalitetshälsovård. På marknaderna för enskilda och små grupper är tröskeln 80 procent. Således kan försäkringsgivarna spendera högst 15 eller 20 procent av skadeintäkterna på administrativa kostnader (beroende på om planen säljs på den stora koncernmarknaden eller på den enskilda marknaden och på mindre koncernmarknaden) och resten av premiepengarna som försäkringsgivaren samlar måste spenderas på medicinska påståenden och saker som förbättrar patienternas hälso- och sjukvårdskvalitet.

"Stor grupp" avser i allmänhet försäkringar som säljs till arbetsgivare med mer än 50 anställda. Men i Kalifornien, Colorado, New York och Vermont säljs stora koncernplaner till arbetsgivare med mer än 100 anställda, eftersom småföretagsmarknaden i dessa stater omfattar arbetsgivare med upp till 100 anställda.

Vad var försäkringsgivarens MLR före ACA?

ACA: s MLR-regler trädde i kraft år 2011. Före det hade nästan två tredjedelar av försäkringsbolagen faktiskt redan betalat majoriteten av medlemmarnas premier på medicinska fordringar, men det fanns inte en mekanism för att ta itu med dem som var " t.

Och det varierade markant från en marknad till en annan. Enligt en analys av regeringens ansvarighetskontor uppfyllde 77 procent av de stora gruppförsäkringsbolagen och 70 procent av småförsäkringsbolagen redan 2010 de nya MLR-riktlinjerna (innan de trädde i kraft), men endast 43 procent av de enskilda försäkringsbolagen utgjorde 80 procent av premieintäkterna på medicinska kostnader det året. Och enligt CMS-uppgifter omfattas 45 procent av personer med individuell marknadsförsäkring 2010 under planer som spenderade minst 25 procent av premieintäkterna på administrativa kostnader.

Det är viktigt att notera här att endast cirka 7 procent av amerikanerna har täckning på den enskilda marknaden, medan 49 procent har täckning på den arbetsgivargesponserade marknaden, inklusive stora och små arbetsgivare.

Administrativa kostnader har alltid varit lägre när försäkringsgivaren kan täcka fler liv med varje planköp. Det är därför MLR-kraven är strängare för stora koncernförsäkringsbolag än för små och enskilda marknadsförsäkringsbolag.

Hur styrs MLR-reglerna?

ACA: s MLR-regler gäller för alla fullt försäkrade planer i den enskilda, små och stora koncernmarknaden, inklusive farmoriska och grandfathered planer. Men det gäller inte självförsäkrade planer (desto större är arbetsgivaren, desto mer sannolikt är de att försäkra sig, snarare än att köpa täckning för sina anställda. 61 procent av alla arbetstagare med arbetsgivarskyddad täckning omfattas av försäkringstagare planer).

Per 31 juli varje år rapporterar försäkringsgivarna till CMS med deras tillämpliga intäkts- och kostnadsuppgifter från föregående år. Försäkringsgivare bedöms ha uppfyllt MLR-kraven om de tillbringade minst 85 procent av de stora gruppbidragen på sjukvårds- och kvalitetsförbättringar och 80 procent av smågrupps- och individuella premier på sjukvård och kvalitetsförbättringar.

Försäkringsgivare som inte uppfyller dessa mål måste skicka rabatter till försäkringstagare, i huvudsak ersättning för premier som är för höga. MLR-kraven trädde i kraft 2011 och de första rabattkontroller skickades ut 2012. Sedan 2014 har rabattbeloppen baserats på ett försäkringsgivares treåriga genomsnittliga MLR, snarare än bara föregående års MLR.

HHS kan införa monetära påföljder på försäkringsgivare som inte rapporterar MLR-uppgifter, eller som inte uppfyller rabattkraven.

Vem får rabatt?

År 2017 fick ungefär 3,9 miljoner människor MLR-rabatter, antingen direkt från försäkringsbolagen eller genom sina arbetsgivare. Det är bara cirka 1,2 procent av den amerikanska befolkningen, så de flesta får inte MLR-rabatt. Naturligtvis är ACA: s MLR-regler endast tillämpliga på fullt försäkrade arbetsgivares sponsrade planer och individuella marknadsplaner. De gäller inte för självförsäkrade gruppplaner, eller till Medicare och Medicaid, som täcker en stor del av befolkningen (men det finns separata MLR-regler för Medicare Advantage och Del D-planer och för Medicaid-hanterade vårdplaner).

Men även bland hälsoplaner som omfattas av ACA: s MLR-regler är de flesta i överensstämmelse och behöver inte skicka rabattkontroller. Och efterlevnaden har förbättrats över tiden. 95 procent av personer med individuell marknadshälsodäckning omfattades av planer som uppfyllde MLR-kraven år 2016 (i motsats till bara 62 procent av medlemmarna 2011). På den stora koncernmarknaden är 96 procent av enrollees i planer som uppfyllde MLR-reglerna 2016, och på den lilla koncernmarknaden omfattades 90 procent av insatserna av MLR-kompatibla planer 2016.

MLR-rabatter är baserade på ett försäkringsgivares hela verksamhetsområde inom varje marknadssegment (stor grupp och enskild / liten grupp). Så det spelar ingen roll vilken procentandel av din premier spenderades på din sjukvårdskostnader, eller vilken andel av din arbetsgivargrupps totala premie som spenderades på koncernens totala medicinska kostnader. Vad som är viktigt är summan när samtliga försäkringsmedlems premier kombineras och jämfört med det totala belopp som försäkringsgivaren spenderade på medicinska kostnader och kvalitetsförbättringar.

Självklart skulle det inte fungera att titta på MLR på en mer individuell nivå, eftersom en person som stannar hälsosamt hela året kan bara ha några hundra dollar i fordringar, jämfört med några tusen dollar i premier, medan en person som är väldigt sjuk kan ha miljoner dollar i fordringar, jämfört med samma få tusen dollar i premier. Hela försäkringspunkten är att samla allas risk i en stor befolkning av försäkringsgivare, så det är hur MLR reglerar också.

På den enskilda marknaden skickar försäkringsgivare som inte uppfyller MLR-kraven helt enkelt rabattkontroller direkt till varje försäkringstagare. Men på den arbetsgivare-sponsrade marknaden (stor grupp och liten grupp) skickar försäkringsgivaren rabattkontrollen till arbetsgivaren. Därifrån kan arbetsgivaren fördela pengar till enroll eller använda rabatten för att minska framtida premier eller förbättra förmåner för anställda.

MLR-rabatt är generellt inte beskattat, men det finns vissa situationer där de är (inklusive situationer där egenföretagare drar av sina premier på deras avkastning). IRS förklarar skattningen av MLR-rabatt här, med flera exempel scenarier.

Hur mycket är rabatten?

Summa rabatter var mycket högre 2011 än de har varit under de följande åren, när försäkringsbolagen blev vana vid de nya reglerna. Varje år publicerar CMS uppgifter som visar de totala rabattbeloppen och de genomsnittliga rabatterna för hushållen i varje stat som mottog rabatter. Under de första sex åren har MLR-rabatt returnerat cirka 3,24 miljarder dollar till konsumenterna:

• 1,1 miljarder dollar för 2011 (rabatter skickade 2012)
• $ 504 miljoner 2012 (rabatter skickade 2013)
• 333 miljoner dollar 2013 (rabatter skickade 2014)
• $ 469 miljoner 2014 (rabatter skickade 2015)
• $ 397 miljoner 2015 (rabatter skickade 2016)
• 447 miljoner dollar 2016 (rabatter skickade 2017)

År 2017 fick den genomsnittliga personen som fick en MLR-rabatt $ 113, men det varierade avsevärt från ett tillstånd till ett annat. Människor i Kalifornien som fick rabatter fick i genomsnitt 599 dollar, medan människor i 11 stater inte fick några rabatter alls, eftersom alla försäkringsgivare i de staterna uppfyllde MLR-kraven.

Försäkringsgivarna spenderar flera månader varje år och bestämmer vad deras premier ska vara för det kommande året, och de föreslagna skattesatserna är dubbelkontrollerade av statliga och federala aktuarier. Men hälsopåståenden kan fluktuera avsevärt från ett år till det andra, och de prognoser som försäkringsbolagen använder brukar inte alltid vara korrekta. Så MLR-rabatten fungerar som en backstop, om försäkringsbolagen slutar inte behöva spendera 80 procent (eller 85 procent på den stora koncernmarknaden) av premier på medicinska kostnader och kvalitetsförbättringar.

I 2017, när försäkringsgivarna fastställde priser för den enskilda marknaden för 2018, fanns det till exempel stor osäkerhet om huruvida Trump-administrationen skulle fortsätta att tillhandahålla federal finansiering för kostnadsdelningssänkningar (CSR). I slutändan avslutade administrationen den finansieringen, men beslutet kom bara några veckor innan öppen inskrivning påbörjades, och priserna i de flesta stater hade redan upprättats. Försäkringsgivare krypterade i många fall för att anpassa sina priser under de dagar som ledde till öppen registrering, men många stater hade redan rekommenderat försäkringsgivare att basera sina skattesatser utgående från antagandet att CSR-finansiering skulle avslutas med lägre backupräntor som skulle genomföras om det inte gick Det slutar inte vara fallet.

Men i Louisiana noterade regulatorer i september 2017 (en månad innan CSR-finansieringen eliminerades av den federala regeringen) att försäkringsbolag i staten hade lämnat in priser baserat på antagandet om att CSR-finansiering skulle upphöra, och det fanns ingen säkerhetskopieringsplan på plats för att justera dessa priser om den federala regeringen beslutade att fortsätta att tillhandahålla CSR-finansiering till försäkringsgivare.I stället klargjorde staten att MLR-reglerna skulle användas för att sortera ut det senare, med enroll som fick rabatt från 2019, om de slutade med dubbelt stöd för CSR (via högre premier och direkt federal finansiering).

I slutändan kom det inte till rätta, eftersom CSR-finansiering verkligen eliminerades. Men Louisianas inställning till situationen är ett exempel på hur MLR-reglerna kan användas för att säkerställa att konsumenterna i slutändan skyddas i situationer där det är osäkert hur fordringar kommer att sluta jämföras med premieintäkter.

Hur skulle demokratins hälsovårdsreformförslag ändra MLR-reglerna?

I mars 2018 introducerade senator Elizabeth Warren (D, Massachusetts) konsumentskyddslagen, som syftar till att stabilisera och skydda sjukförsäkringsskydd för konsumenter. Den första delen av lagstiftningen kräver att MLR-kraven för marknaden för enskilda och små grupper ökar till 85 procent, vilket leder till att de anpassas till de nuvarande stora koncernkraven.

Denna lagstiftning är medsponsorerad av flera framstående senatdemokrater, däribland Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (Kalifornien), Tammy Baldwin (Wisconsin) och Kirsten Gillibrand (New York). Men det är osannolikt att få traction i kongressen tills om och när demokraterna har majoritet.

Så länge är de nuvarande MLR-reglerna troligen kvar på plats. Men lagen om konsumentskyddsåtgärder fungerar som en färdplan för var demokrater skulle vilja gå om de återvinner majoriteten, så det är möjligt att vi kunde se strängare restriktioner på försäkringsbolagen under de kommande åren. För att vara uppenbart har många försäkringsgivare, särskilt på den enskilda marknaden, haft MLRs över 80 procent de senaste åren. Vissa har varit över 100 procent, vilket är tydligt ohållbart och är en del av anledningen till att premierna har ökat kraftigt i de enskilda försäkringsbolagen kan uppenbarligen inte spendera mer på fordringar än de samlar i premier.

Men för vissa försäkringsbolag skulle en övergång till ett högre MLR-krav på de enskilda och små gruppmarknaderna tvinga dem att bli effektivare. På andra sidan mynten argumenterar folk emellertid att MLR-reglerna inte stimulerar försäkringsgivarna att sätta press på medicinska leverantörer (sjukhus, läkare, drogtillverkare etc.) för att minska de totala kostnaderna eftersom premierna enkelt kan höjas för att hålla upp med ökade kostnader för hälso- och sjukvården. Försäkringsgivarna måste bara spendera huvuddelen av dessa premier på medicinska kostnader, men för konsumenterna kan premierna fortsätta att öka på nivåer som är ohållbara utan premiesubventionering.