Calling Gleason 6 "Cancer" är en allvarlig medicinsk blundring

Misbruk av termen "cancer" har tragiska konsekvenser. Verkliga cancerformer kräver åtgärd, aggressiv medicinsk intervention med målet att rädda ett liv. Men överväga den potentiella kaos som skapas genom att berätta för någon att de har cancer när den är osann.Denna hemska katastrof inträffar till 100 000 män varje år i USA hos män som genomgår en nålbiopsi och informeras om att de har prostatacancer med en grad av Gleason 6. Men föreställ dig konsekvenserna: Vad händer om Gleason 6-sortimentet av prostatacancer är det inte verkligen en cancer?

Gleason 6 och cancer?

Beslutet att kategorisera Gleason 6 som cancer gjordes på 1960-talet. läkare trodde då att cellerna såg cancerösa under mikroskopet. Nu är den gryende verkligheten att Grad 6 inte är en cancer. Att förändra tanken om något som har blivit märkt cancer sedan 1960-talet har dock varit svårt. Många läkare i prostataindustrin fortsätter att rekommendera radikal behandling för Gleason 6.

Betyg 7 och ovan är reella Cancers

En del av förvirringen är relaterad till det uppenbara faktum att andra grader av prostatacancer (Gleason 7 och över) säkert existerar och ibland är dödliga. Gleason 6's oskyldiga natur är ständigt förvirrad med de högre cancersna, de som leder till dödlighet hos cirka 30 000 män årligen.

Problemet har varit brist på noggranna vetenskapliga studier som utformats för att precis koppla den ursprungliga Gleason-poängen, bestämd vid diagnosdatan, till en cancerdöd som ofta inträffar mer än ett decennium senare. På grund av bristande medvetenhet om att ett problem ens existerade har det varit lång tid att utföra de nödvändiga studierna.

Denna fördröjning beror också delvis på prostatacancerets långsammande natur. Även undergrupperna av män som dör från prostatacancer lever vanligen med den i tio till tjugo år innan de sänker sig. Med en så lång tidsfördröjning mellan diagnos och död var forskare inte på utkik efter en subtyp av prostatacancer som inte orsakar död. Därför blir resultaten av sådana studier nu bara tillgängliga.

Vad betyder ordet "cancer" verkligen menar?

Eftersom vi försöker göra en exakt distinktion mellan Gleason 6 och högre typer av prostatacancer kan vi förtydliga vad ordet "cancer" verkligen betyder: Mänskliga celler med kapacitet för metastaser är cancerösa. Cancerceller med förmåga att spridas utanför prostata och in i ett annat organ är metastatisk. När de metastatiska cellerna anländer till ett annat organ börjar de att proliferera och förstora sig i tumörer. När dessa tumörer når en viss storlek börjar de orsaka funktionsfel hos det orgeln. När organfel är svår, blir processen dödlig.

Karakteriseringar av olika cancerformer

Cancers klassificeras efter deras ursprungsort, hur stor tumören har blivit och deras betyg. Till exempel uppträder lung-, hjärn- och prostatacancer alla väldigt olika helt enkelt för att de härrör från olika organ. Oavsett vilket organ vi pratar om, ju större tumören är, desto farligare är det sannolikt att bete sig.

Större tumörer är farligare eftersom de har större sannolikhet att ha högre klasselement. Aggressiva tumörer har distinkta egenskaper som kan särskiljas visuellt från lågkvalitativa tumörceller. Denna tjänst utförs av en utbildad läkare som heter patolog.

"Grade" är en expertvisuell analys av utseendet på cancercellerna under mikroskopet. Gradering kan användas för att förutsäga sannolikheten för framtida metastaser. Dessa dagar är noggrannheten för betygsbestämning ytterligare förstärkt med användning av genetiska tester som skärmar för specifika gener som är kända för att vara associerade med mer aggressivt beteende.

Utveckling av nuvarande tänkande om prostatacancer

Innan PSA-screening och nålbiopsi blev förekommande i början av 1990-talet diagnostiserades prostatacancer ofta efter det hade metastasiserats. Metastatisk prostatacancer är otvivelaktigt farlig och dödlig. Genom många års omsorg för män med metastatisk prostatacancer utvecklade läkare en defensiv tänkesätt: en utbredd, allomfattande oro för allvaret av prostatacancer. Naturligtvis slog denna attityd av oro över sin inställning till prostatacancer i tidigt stadium när det började bli vanligt på grund av den ökande användningen av PSA-screening och nålbiopsier. Så i många år har läkare felaktigt antagit det Allt prostatacancer i tidigt stadium blir metastaserade om de inte behandlas.

Hur kan vi veta att Gleason 6-subtypen av prostatacancer inte kommer att sprida sig?

Studier som utvärderar det långsiktiga resultatet av män med ren Gleason 6 har äntligen slutförts. Dessa studier måste utföras hos kirurgiska patienter eftersom kirurgisk avlägsnande av prostata möjliggör en grundlig mikroskopisk utvärdering av hela körteln. Kirurgi är det enda sättet att bekräfta att den ursprungliga nålbiopsin som visar grad 6 var korrekt och att ett område av högre grad sjukdom misslyckades inte.

Att ta bort hela prostatan så att den kan undersökas grundligt av en patolog är det enda sättet att vara säker på att 100 procent av cancer i prostata verkligen är grad 6. Nu har flera stora retrospektiva kirurgiska studier med tusentals män tittat på mer än 10 års efteroperation, har slutförts. Det konsekventa slutsatsen är att graden 6 inte metastaseras.

Har läkare gjort ett stort misstag?

Prostatacancer diagnostiseras av en konstig och unik metodik. Tolv slumpmässigt riktade nålbiopsier sugs igenom den rektala väggen i prostata utan några försök att rikta sig mot en specifik abnormitet. Denna udda process har fungerat rimligt bra eftersom prostatan är en relativt liten körtel, om storleken på en valnöt. Nackdelen är att eftersom stavarna är slumpmässiga kan de sakna högre prostatacancer (Gleason 7 eller högre).

Prostatacancer är ofta multifokal; detta innebär att tumörer kan vara belägna i mer än ett avsnitt av prostata. Dessa olika tumörer kan vara av olika kvaliteter. Ett område kan vara Gleason 6 och ett annat område kan visa Gleason 8. Därför är det möjligt att biopsi endast upptäcker Gleason 6 när det faktiskt är Gleason 8 när nålen slumpmässigt jabes in i körteln. Studier utförda hittills indikerar att omkring en av fyra män som genomgår en väl utförd 12-kars slumpmässig nålbiopsi som visar att Gleason 6 faktiskt har upptäckt högre grad av sjukdom någon annanstans i prostata.

Att förlita sig endast på denna slumpmässiga biopsi teknik kan läkare eventuellt luras att tro att en patient bara har Gleason 6 när i vissa fall är klassen faktiskt högre. Detta är den ursprungliga källan till den falska tron ​​att Gleason 6 kan metastasera. Män som diagnostiserats med "Gleason 6", som genomgick behandling och senare hade ett cancerfall, ledde till att läkarna trodde att Gleason 6 cancerceller själva hade metastaserat. Vi vet nu att återfallen, de som trodde kommer från Gleason 6, egentligen bara uppträdde hos män som hade Gleason 7 eller högre prostatacancer som var dolt i ett annat område av prostata och var oupptäckt av den ursprungliga prostatabiopsin.

Traditionella sätt att kompensera för biopsiens felaktighet

För att säkerställa att prostatacancerdödlighet minimeras, har standardinriktningen varit att rekommendera radikal operation eller strålning till alla "för att vara säker". Behandling av alla täcker fullständigt möjligheten till odiagnostiserad högre grad av sjukdom och eliminerar läkarens medicinska ansvar om en återfall inträffar i framtiden. Tyvärr har denna aggressiva politik under de senaste 20 åren lett till onödig behandling hos mer än två miljoner män och behandlingen kan orsaka impotens och inkontinens.

Nu när läkare inser nackdelarna med att rekommendera behandling för alla, kallas ett annat alternativ aktiv övervakning har fått acceptans. Under de senaste 10 åren har aktiv övervakning blivit alltmer accepterad som ett livskraftigt sätt att hantera utvalda män med Gleason 6 prostatacancer. Aktiv övervakning accepteras av National Comprehensive Care Network (NCCN), American Society of Clinical Oncology (ASCO) och American Urological Association (AUA) som ett vanligt sätt att behandla Gleason 6.

Män som initialt diagnostiserats med grad 6 följs noggrant med frekvent kontroll av deras PSA. De genomgår regelbundna 12-kärniga nålbiopsier varje år i ett försök att upptäcka någon högkvalitativ sjukdom som kan ha blivit missad på den ursprungliga biopsin. Policyn för PSA-testning och periodiska biopsier är verkligen oattraktivt, men radikal behandling med kirurgi eller strålning har ännu värre effekter. Men nyligen har nya scanningstekniker blivit tillgängliga som ger ett alternativ till slumpmässig biopsi.

MRI-bildbehandling och biopsi

Biopsier är obehagliga och ibland orsakar de livshotande infektioner eller blödningar. Även om slumpmässig biopsi har ansetts vara guldstandarden för prostatacancerdiagnos, hur jämför den den med modern bildbehandling med multim parametrisk MR?

Denna fråga testades grundligt i en stor studie med 600 män med höga PSA-nivåer som frivilliga att genomgå en multim parametrisk MR, en slumpmässig biopsi och en mättnad biopsi för att testa vilket tillvägagångssätt som var mest exakt (en mättningsbiopsi involverar 30+ nålar i prostata under anestesi och är det mest exakta sättet att diagnostisera prostatacancer). Jämfört med mättnadsbiopsin upptäckte slumpmässig biopsi 75 procent av männen som hade en högre grad av sjukdom. Den multim parametriska MRI uppdagade 90 procent av männen som hade kliniskt signifikant prostatacancer.

Denna studie visade tydligt att väl utförd, multim parametrisk MR är väsentligen mer exakt än slumpmässig biopsi. Tyvärr är de flesta urologer, typen av läkare som är ansvariga för att övervaka aktiva övervakningskandidater, fortfarande endast utbildade i den slumpmässiga biopsi-metoden för uppställning och övervakning av prostatacancer.

Slutsats

Män med Gleason 6 har inte cancer i ordets sanna bemärkelse. Det finns ingen risk för metastasering. Fram till nyligen har en stor nackdel med aktiv övervakning varit behovet att regelbundet upprepa slumpmässig biopsi. Tillkomsten av multi-parametrisk MRI verkar vara ett mycket överlägset alternativ. Dessa dagar har en man som diagnostiserats med Gleason 6 möjlighet att inleda ett övervakningsprogram utan att det behövs periodiska 12-kärniga nålbiopsier.