Hur Medicare skyddar dig mot bedrägeri, avfall och missbruk

Mängden pengar som förloras till Medicare bedrägeri varje år är häpnadsväckande. Det är inte bara läkare heller. Clinic ägare, sjukhus system, försäkringsbolag, laboratorier, sjuksköterskor, apotekare, människor på Medicare-någon kan begå bedrägerier. Ännu mer begår avfall och missbruk. Skillnaden är att bedrägeri innebär ett avsiktligt system, medan avfall och missbruk, men inte avsiktligt, leder till onödiga kostnader för vårt vårdsystem.

Kända Medicare Bedrägerier

Titta på dessa fall från 2017. Tyvärr är fler säkert att följa.

• I februari 2017 dömdes en New York-klinikägare till fem års fängelse och debiterade $ 8 miljoner i straff efter att ha betalat hemlösa för att genomgå medicinskt onödiga test som fakturerades till Medicare och Medicaid.
• I maj 2017 samtyckte två Medicare Advantage försäkringsbolag till en 32 miljoner dollar bosättning efter en whistleblower avslöjade att journaler manipulerades för att få patienterna att se sjukare än de var, vilket resulterade i överbetalningar från regeringen.
• I juni 2017 betalade Genesis Healthcare 54 miljoner dollar för att avgöra anklagelser om fakturering för onödigt hospice och rehabiliteringsvård.
• I juli 2017 tog justitieministeriet ner en $ 1,3 miljard bedrägeribekämpning med Medicaid och Medicare. 57 läkare, 162 sjuksköterskor och 36 apotekare förbjöds från alla federala vårdprogram för opioidavledning och missbruk.
• I augusti 2017 dömdes en Texas-läkare till 35 års fängelse och bönade 268 miljoner dollar för konspiration och bedrägeri mot Medicaid och Medicare. Han förfalskade journaler för att beställa onödiga medicinska tester och tjänster.
• I oktober 2017 dömdes tre New York-läkare till 2,5 års fängelse för att ta återbetalningar i ett 100 miljoner dollar Medicare-system med ett laboratorieföretag i New Jersey.

Varför Läkemedelsbedrägeri är en fråga

Det finns begränsade Medicare-medel tillgängliga. Det är ingen hemlighet att Medicare Trust-fondet förväntas löpa ut år 2028. Förenta staterna har inte råd att förlora någon av dessa pengar till bedrägeri, avfall och missbruk. Det är därför som den federala regeringen har lagstiftning på plats för att straffa dem som utnyttjar sjukvårdssystemet och återhämtar förlorade pengar.

Det här är lagarna, hur de fungerar, och deras påföljder. Observera att påföljderna är föremål för inflation.

1

Anti-Kickback Statute (AKS)

Vad är det?

Utgått från socialförsäkringsändringarna 1972 förbjuder antidumpningsstadgan (42 USC § 1320a-7b b) utbytet (eller erbjudandet att byta) något av värde (t.ex. mutor, återbetalningar, rabatter) för hänvisningar för tjänster som betalas av ett federalt hälsoprogram.

Exempel

Ett hjärthandelsföretag kan erbjuda en kardiolog en kickback för att utföra fler operationer med sina enheter.

Vad är sanktionerna?

Straffrättsliga påföljder kan innehålla böter upp till 25 000 dollar per sparkning och / eller en femårig fängelseperiod. Civilrättsliga påföljder kan vara så höga som 50 000 dollar. Överträdare av AKS kommer också att uteslutas från att delta i federala hälsoprogram i minst fem år.

2

Civilrättsliga strafflagen (CMP)

Vad är det?

Lag om civil penningpolitik (42 USC § 1320a-7a) ålägger civila påföljder för överträdelser av Anti-Kickback Statute (AKS). Förutom att ta itu med återbetalningar, påverkar lagförändringar av lagen om prisvård särskilt brottslingar för att ordna tjänster med enheter som är undantagna från federala program, gör bedrägliga uttalanden om ansökningar eller avtal med federala program, genererar falska påståenden, misslyckas med att rapportera överbetalningar och misslyckande för att ge regeringen rättvis tillgång till register.

Exempel

Medicare begär en kartläggningsrevision för ett visst datum, men läkarens kontor gör inte journalen tillgänglig i tid.

Vad är sanktionerna?

De civila påföljderna varierar från $ 10.000 till $ 50.000 beroende på överträdelsen. Violatorer är också föremål för löneskador upp till tre gånger det felaktigt hävdade beloppet.

3

False Claims Act (FCA)

Vad är det?

Falsk Claims Act, som vi känner till idag, bygger på en ändring från 1986 till den ursprungliga lagen som antogs 1863. Även känd som Lincolns lag började den först under inbördeskriget när det gällde bedrägerier att sälja varor till unionens armé. Det är en lag som förbjuder någon från att medvetet lämna in falska eller bedrägliga fordringar till den federala regeringen för betalning.

Exempel

En hudläkare lämnar en proposition för en hudbiopsi som han aldrig utförde.

Vad är sanktionerna?

Civilrättsliga påföljder (31 USC § 3729-3733) sträcker sig från $ 10.781 till $ 21.563 per krav, plus tre gånger de skador som den federala regeringen har uppburit på grund av felaktigheten. Straffrättsliga påföljder (18 USC 287) omfattar fängelse och straffbelopp på upp till 250 000 USD för en individ och 500 000 USD för ett företag för varje anspråk.

4

Kriminalvårdsstatistik

Vad är det?

Kriminalvårdsstatistiken (18 USC § 1347) är en bestämmelse i lagen om socialförsäkring som gör det felaktigt att avsiktligt genomföra (eller försöka utföra) ett system för att bedräva ett hälsovårdsförmånsprogram eller använda falska uttalanden för att erhålla medel från ett federalt hälsoprogram.

Exempel

En apotekare dispenserar inte rätt antal opioidpiller till en patient. Istället avleder han piller för direktförsäljning till andra kunder.

Vad är sanktionerna?

Straffrättsliga påföljder kan innehålla böter upp till 250 000 dollar och / eller fängelse upp till 20 år.

5

Stark Statute (Physician Referral Law)

Vad är det?

Stark Statut (42 USC § 1395nn) förbjuder en läkare att hänvisa till hälso- och sjukvårdstjänster till en enhet när läkaren (eller en familjemedlem) har ett ägar- / investeringsintresse eller ett ersättningsarrangemang.

Exempel

En läkare hänvisar patienter med COPD till ett syreförsörjningsföretag som ägs av hans fru.

Vad är sanktionerna?

Alla betalningar från sådana hänvisningar måste återbetalas till de rätta parterna. Ett straff på 15 000 dollar kan åläggas för varje tjänst som tillhandahålls. Det kan också finnas en böter på 100 000 dollar för att ingå ett olagligt arrangemang. Violatorer kan helt och hållet uteslutas från Medicare-programmet.

Ett ord från DipHealth

Miljarder dollar debiteras varje år av Medicare och Medicaid. Om bedrägeri begås avsiktligt eller avfall och missbruk sker oavsiktligt finns det lagar för att skydda mot dessa ekonomiska förluster och att straffa dem som felaktigt tar pengar från regeringen.

Vad vi behöver är att dessa lagar följs. Framtiden för Medicare Trust Fund beror på det.