Nätverksgap undantag kan hjälpa till att få vård du behöver

Ett undantag för nätverksklyftan är ett verktygsförsäkringsbolag som använder sig för att kompensera för luckor i deras nätverk av kontraktsleverantörer. När din hälso-försäkringsgivare ger dig ett undantag för nätverksklyftan, även känt som ett undantag för klinisk skillnad, kan du få vård från en nätoperatör utan att betala de lägre kostnaderna för kostnadsdelning i nätverket.

Vad ett nätverkskort undantag gör

Utan ett undantag för nätverksklyftan betalar du mer än vad du skulle ha betalat om du hade använt en nätleverantör när du ser en leverantör av nätoperatörer. Om du har en HMO eller en EPO, kommer din hälsoplan inte att betala en ökning av kostnaden för din out-of-network-vård om du inte får ett undantag för nätverksklyftan. Om du har en PPO- eller POS-plan, kommer din hälsoplan att hjälpa dig betala för vården du får ut ur nätverket. Däremot kommer din självrisk, samförsäkring och kopiering att vara betydligt större när du använder en leverantör av nätoperatörer än när du använder en nätleverantör.

Begär ett undantag för nätverksklyftan från din hälso- och sjukvårdspersonal begär formellt att försäkringsgivaren täcker vård som du får från en leverantör av nätoperatörer vid nätverksräntan. Om din försäkringsgivare ger undantag för nätverksavståndet betalar du den lägre avdragsavgiften för nätet, kopiering eller samförsäkring för den aktuella nätverksvården.

Varför en nätverksgap undantag kan hjälpa

Först måste du vara medveten om att din hälsoplan inte kommer att vara angelägen om att ge ett undantag för nätverksklyftan. Det är extra arbete för dem, och det kan till och med bli dyrt för dem också. Om hälsoplanen inte har en nätleverantör som befinner sig i ditt område eller om den leverantören inte kan tillhandahålla den sjukvårdstjänst du behöver, är det inte rättvist att du betalar högre kostnadsdelning bara på grund av att Hälsoplanen har inte ett tillräckligt starkt leverantörsnätverk. Så kan försäkringsgivare ge ett undantag för nätverksavstånd så att du kan få den vård du behöver från en nätleverantör utan att betala mer än du borde betala.

Skäl du kan få en nätverksgap undantag

Det är osannolikt att du får ett undantag för nätverksavstånd om inte följande är sanna:

Den vård du begär är en täckt förmån och är medicinskt nödvändig.
Det finns ingen leverantör i nätverket som kan tillhandahålla den tjänst du behöver inom rimligt avstånd. Varje hälsoplan definierar för sig själv vad ett rimligt avstånd är. I vissa hälsoplaner kan det vara 50 miles. I andra kan det vara ett större eller mindre avstånd.

Om din situation uppfyller ovanstående krav och du har hittat en nätleverantör som uppfyller alla dina behov, kan du skicka in en ansökan till ditt sjukförsäkringsbolag för ett undantag för nätverksklyftan. I vissa fall kan nätoperatören vara villig att göra det för dig. i andra fall måste du själv göra det.

Du borde be om undantag för nätverksklyftan innan du tar hand om dig. Om du väntar tills du har fått vård, kommer din hälsoplan att behandla fordran som out-of-network och du betalar mer.

En nätverksgap undantag täcker bara en viss tjänst

Ett undantag för nätverksklyftan ger dig inte carte blanche för att se en nätoperatör för vilken tjänst du än önskar, när som helst du vill. Istället, när en försäkringsgivare beviljar ett undantag för nätverksklyftan, täcker undantaget vanligtvis bara en specifik tjänst som tillhandahålls av en viss leverantör av nätoperatörer under en begränsad tidsram.

Vad du behöver för din undantagsbegäran

Den information du behöver när du begär ett undantag för nätverksavstånd inkluderar:

CPT- eller HCPCS-koden som beskriver sjukvårdstjänsten eller det förfarande du behöver.
ICD-10-koden som beskriver din diagnos.
Utanför nätoperatörens kontaktuppgifter.
En datumintervall under vilken du förväntar dig att få den begärda tjänsten. Till exempel, från 1 februari 2018 till 31 juli 2018.
Namnen på alla nätleverantörer av samma specialitet inom ditt geografiska område tillsammans med en förklaring till varför den särskilda nätoperatören inte kan utföra tjänsten.

För att försäkra dig om att nätklyftavvikelsen innehåller de tjänster du behöver, få CPT-koderna, HCPCS-koderna och ICD-10-koderna från din leverantör av nätoperatörer. Om det här är svårt eftersom du inte har haft ett avtal med den leverantören än, kan den läkare som hänvisade dig kunna tillhandahålla nödvändiga medicinska koder.

Förklara varför din nätleverantör inte kommer att skära den

Om det finns några nätleverantörer av samma specialitet som leverantören av nätverket, begär du ett undantag för nätverksklyftan, så måste du förklara för ditt sjukförsäkringsbolag varför du inte kan använda nätverket leverantören.

Här är ett exempel. Låt oss säga att du behöver öronoperation och begär ett undantag för nätverksklyftan för att täcka en otolaryngolog som är ute av nätverket som utför operationen. Det finns dock en otolaryngolog inom nätverket inom ditt geografiska område. Otolaryngologisten i nätverket är äldre, har en handskakning och utför således inte längre operation. Om du inte är proaktiv när du förklarar din hälsoplan varför otolaryngologen i nätverket inte kan tillhandahålla den tjänst du behöver, kommer din förfrågan troligtvis att nekas.

Vad gör du om din förfrågan nekas

Ge inte upp även om din förfrågan nekas. Ring ditt sjukförsäkringsbolag för att få reda på varför. Ibland nekas förfrågningar av en enkel anledning, till exempel:

Försäkringsgivaren kunde inte kontakta nätoperatörens kontor.
Försäkringsgivaren anser att det finns nätleverantörer som kan tillhandahålla samma tjänst.
Försäkringsgivaren har inte din korrekta adress och tror därför att du bor närmare leverantörer i nätverket än vad du gör.

Alla dessa misstag kan röjas upp. När du förstår varför förfrågan nekades kan du antingen överklaga beslutet eller lämna in en helt ny begäran som innehåller ytterligare information för att stärka din begäran.