Hur mycket av min kirurgi kommer min sjukförsäkring att täcka?

De nyheter som du behöver kirurgi kommer sannolikt att framkalla omedelbara bekymmer: Ska operationen fungera? Hur mycket smärta kommer jag att utstå? Hur lång tid tar det att återhämta sig?

Bekymmer om kostnader kommer sannolikt att följa nära bakom. Om du har sjukförsäkring, vill du veta hur mycket av operationen du kan förvänta din plan att täcka.

Den goda nyheten är att de flesta planer täcker en stor del av kirurgiska kostnader för förfaranden som anses vara medicinskt nödvändiga, det vill säga operation för att rädda ditt liv, förbättra din hälsa eller förebygga eventuell sjukdom. Detta kan köra spalten från en appendektomi till ett hjärtebypass, men det kan också innefatta rutiner som rhinoplasty (ett näsa jobb) om det ska åtgärda ett andningsproblem.

Även om den flesta kosmetisk kirurgi inte omfattas av försäkringar, anses vissa operationer vara medicinskt nödvändiga när de är färdiga i samband med en hälsoskyddande operation. Ett utmärkt exempel är bröstimplantat som görs under eller efter bröstcanceroperation.

Täckning varierar från försäkringsgivaren

Varje hälsoplan är annorlunda. För att bäst utbilda dig själv om de ekonomiska konsekvenserna av din operation, är din läxa tvådimensionell:

• Fråga din kirurg för en sammanfattning av vad din procedur normalt kostar och vilken förberedelse, vård och leverans som behövs. Observera att sjukhus och läkare ibland inte kan ge exakta uppskattningar, eftersom de inte nödvändigtvis vet vad de kommer att stöta på när de börjar förfarandet. Men de fler frågor du frågar, desto mer information kommer du att ha.
• Läs den sammanfattning du fick när du anmälde dig till din plan. Inne i detta häfte, försäkringsbolag listar vanligtvis täckta och uteslutna kostnader för vård. Kontakta ditt sjukförsäkringsbolag om du inte har denna information.

Andra artiklar lägg till kostnaden

Den ekonomiska vägen för kirurgi sträcker sig utöver kostnaden för ett enskilt förfarande. Övriga kostnader kan innehålla:

• Preoperativa test, som blodarbete och röntgenstrålar, som hjälper din läkare att förbereda sig för operation och / eller försäkra dig om det.
• Användning av operationsrummet eller inställningen för operationen, som har en kostnad per timme eller per procedur.
• Samkirurger eller kirurgiska assistenter (inklusive läkare och / eller sjuksköterskor) som hjälper till på operationssalen.
• Blod, plasma eller annat biologiskt stöd kan du behöva hålla ditt tillstånd stabilt.
• Narkos, intravenös medicinering och / eller läkare som behövs för att ge den.
• Kirurgens avgift, som vanligtvis är skild från avgiften för den faktiska operationen.
• Hållbar medicinsk utrustning. Detta inkluderar saker som kryckor eller hängslen som kan vara nödvändiga efter operationen.
• Återvinningsrummet eller området där du omhändertar efter operationen.
• Ditt sjukhus stannar om du behöver sjukvård.
• Deltidsomsorg eller terapi som du kan behöva under din återhämtning hemma.

Beroende på din försäkring kan var och en av dessa föremål ha olika täckningsnivåer. Det är användbart att bekanta dig med vad som kan uteslutas. Vissa tjänster som är förknippade med kirurgi (t.ex. anestesi och sjukhusvistelse) är mer benägna att täcka än andra (t.ex. hemvård).

Förstå din försäkringsplanens nätverk

Dessutom är det viktigt att förstå om alla leverantörer som är inblandade i din vård ingår i ditt försäkringsbolagets nätverk. Du har kanske valt ett sjukhus och en kirurg som är i nätverk med din plan, men det finns troligt att andra leverantörer är involverade i din operation. Assistentkirurger, radiologer, anestesiologer och leverantörer av hållbar medicinsk utrustning är några exempel på leverantörer som kanske inte finns i din plan s nätverk trots att de sköter vård på ett sjukhus som finns i ditt nätverk och arbetar med din in- nätkirurg.

I vissa fall kan du inte ens vara medveten om att en utbytesoperatör var inblandad - om behandlingen tillhandahålls när du är under anestesi, till exempel. Men det kommer inte nödvändigtvis att hindra dig från att sitta fast med en nätverksräkning, utöver de nätverksavgifter som du förväntade dig.

Vissa stater har antagit lagstiftning eller förordningar för att skydda patienter från överraskningsbalansräkning i sådana situationer (det vill säga där patienten får behandling på ett sjukhus på nätet, men några av de som är involverade i vården är ute i nätverket).

Och den federala regeringen genomförde några ytterligare skydd (från och med 2018) för planer som säljs i sjukförsäkringsutbytena. För dessa planer är försäkringsbolag skyldiga att räkna ut nätverksavgifter från tilläggsleverantörer vid en nätverksfacilitet mot patientens gränsvärde utanför nätet (om inte försäkringsbolaget ger patienten tillräcklig varning, i förskott av operationen, kan kostnaderna utanför nätverket uppkomma och kommer inte att räknas till patientens nätutrymme utanför nätet). Men planer som inte täcker övergripande vård alls är inte föremål för denna regel. Så om du har en HMO eller EPO som inte täcker nätverksvård, kommer det belopp som du debiteras för tilläggstjänster av en leverantör av nätverket inte att räknas mot din in-network out-of- ficklock.

Och även om försäkringsgivarna måste räkna ut kostnaderna för nätet mot nätet utanför nätet i dessa situationer är patienten fortfarande ansvarig för kostnaderna och kan fortfarande balanseras av out-of- nätoperatör.

Som ett resultat faller bördan för patienten att dubbel och trippel kontrollera nätverksstatusen för alla som kan vara involverade i operationen. Det är i ditt bästa intresse att sitta ner med någon från faktureringsavdelningen och ställa massor av frågor. Ta reda på nätverksstatusen för de leverantörer som kan vara involverade i operationen bakom kulisserna (t.ex. radiolog som ska läsa dina skanningar, laboratoriet som ska behandla dina tester, anestesiologen, den hållbara medicinska utrustningsleverantören etc.). Få skriftlig bekräftelse att dessa leverantörer är in-network. Om de inte är det, fråga sjukhuset om en nätleverantör kan användas istället.

Om det inte är möjligt kan du överväga att byta till ett annat sjukhus och / eller kirurg, för att undvika en nätverksräkning. Om det visar sig att det inte finns några alternativ för en heltäckande kirurgi i ditt område, kan du nå ut till ditt försäkringsbolag - före operationen - för att se om de kommer att utarbeta ett tillfälligt nätverksarrangemang med leverantörerna vem kommer att vara involverad i din operation

När räkningen kommer

Även med denna kunskap kan förstå din sjukhusräkning vara utmanande. Format varierar, men du kan förvänta dig att se:

• Totalkostnader
• Summa försäkringsbetalning, om din plan har granskat avgifterna innan du mottog räkningen
• Total försäkringsjustering - det belopp som diskonterats av sjukhuset enligt avtalet med försäkringsgivaren
• Summa patientrabatter, en valfri rabatt sjukhuset kan sträcka sig till en patient (kontrollera sjukhusets kontor)
• Totalt belopp som ska betalas från patienten

Observera att du kanske får mer än en faktura eftersom de olika leverantörerna som är inblandade i din vård kan betala separat. I varje fall bör du också få en förklaring om förmåner (EOB) från ditt försäkringsbolag, som visar hur räkningen behandlades av försäkringsgivaren. Betala inte en faktura tills du är säker på att du förstår det och är säker på att din försäkringsgivare redan har behandlat den.