Anthem Insurance & Emergency Room besök som avslöjar

Om du bara har klippt fingret i en såg så är det ganska klart att akutrummet ska vara ditt nästa stopp. Men inte alla nödsituationer är ganska så tydliga.

Nödrum är de dyraste ställena att få medicinsk behandling, så i försäkringsföretag vill försäkringsgivarna vilja att deras medlemmar använder andra lågkostnadslokaler, inklusive akutmottagningscentraler eller en primärvårdspersonal. När patienter använder icke-ER-anläggningar, är det billigare för försäkringsgivaren, och det betyder att lägre kostnader för total kostnad och lägre försäkringar för sjukvård är lägre för alla. Men i händelse av en livs- eller extremt hotande situation kommer ett akutrum sannolikt att vara det enda stället som är ordentligt utrustat för att hantera vissa situationer.

Och konundrummet är att de flesta människor inte är utbildade i akutmedicin, så om man är osäker på hur allvarlig en medicinsk situation är, är det allvarligt att försöka vara försiktigt (det vill säga till akutrummet) som den mest försiktiga lösningen.

Anthem skapar kontrovers med nya ER-regler

För det mesta betalar försäkringsbolagen för dessa resor till akutrummet. Men Anthem har orsakat kontrovers med nya regler i Georgia, Indiana, Missouri och Kentucky (effektiva 1 juli 2017) som förskjuter kostnaden för ER-besök till patienten om en granskning av påståendet avgör att situationen inte var en nödsituation efter Allt.

En patient profilerad av Vox gick till akutmottagningen i Kentucky med försvagande buksmärta och feber. Hennes mamma, en tidigare sjuksköterska, hade uppmanat henne att gå till akutrummet, eftersom hennes symtom var associerade med appenditit, vilket anses vara en medicinsk nödsituation. Men det visade sig att hon hade äggstockarcystor i stället, något som bara identifierades efter att sjukvård hade skett i ER.

Anthem skickade sedan henne en räkning för mer än $ 12.000, säger att hennes påstående hade blivit nekad eftersom hon hade använt akutrummet för icke-akutvård. Patienten appellerade och noterade att hon inte hade kunskap om att hennes smärta inte var en nödsituation förrän ER-läkare diagnostiserade henne. Så småningom, efter hennes andra överklagande (och efter att patienten diskuterade sin historia med Vox) betalade Anthem räkningen.

ER-räkningar orsakar ofta huvudvärk

Anthems nya regler påverkar sannolikt många andra patienter över dessa fyra stater. Men överraskning medicinska räkningar utlösas av en resa till ER är inte nya.

Vissa stater har liknande regler för Medicaid-enrollees, med högre copays för akut användning av akutrummet (även om det i enlighet med Medicaid-reglerna är copagen fortfarande nominell jämfört med kostnaden för vården som tillhandahålls i ER).

Och människor som oavsiktligt befinner sig på ett ER som ligger utanför deras försäkringsplanens nätverk kan sluta med stora medicinska räkningar trots att ACA kräver icke-grandfathered hälsoplaner att täcka akutvård utanför nätverket som om det är in- nätverk.

Dessa påståenden har länge varit föremål för granskning, med försäkringsbolagen dubbelkontroll för att försäkringen faktiskt var en nödsituation innan man betalade ER-räkningarna utanför nätverket. Och även om försäkringsgivaren betalar påståendet som om det var i nätverket, är det uteslutna ER inte skyldigt att acceptera försäkringsgivarens betalning som full betalning, eftersom ER har inget avtal med försäkringsgivaren och kan balansera fakturera patienten för den del av räkningen som är kvar efter försäkringsgivaren betalar. Om det var en nätverksanläggning skulle det vara nödvändigt att avskriva en del av propositionen enligt villkoren i kontraktet med försäkringsgivaren. Men det finns inget sådant krav för utrustningar utanför nätverket.

Nödvårdens karaktär gör det svårt för patienter att hoppa genom försäkringskronor som annars skulle vara ganska enkla. I nödsituationer ringer människor rutinmässigt till sitt försäkringsbolag för att fråga om förhandstillstånd eller kontakta en primärvårdspersonal eller sjuksköterskans hotline för att se vilken vård som rekommenderas. Men i en nödsituation - eller vad som verkar vara en nödsituation, ur patientens perspektiv - kan dessa saker förbises.

Och för det mesta, så är det som det ska vara. Om din make har en stroke, ska du inte oroa dig för att ringa ditt försäkringsbolag - du ska ringa 911 eller komma till ER så fort som möjligt.

Men när konsumenterna hyser berättelser om försäkringsgivare förnekar ER-räkningar eftersom försäkringsgivaren senare ansåg att situationen var en icke-nödsituation, är det förståeligt oroande. Patienten i Vox-artikeln noterade att efter den erfarenhet hon hade med sin ER-faktura och Anthem påstår förnekelse, kommer hon i framtiden att "gå till primärvården, och de måste tvinga henne till en ambulans att gå till akutrummet."

Förstå din policy - innan det är en nödsituation

Ju mer du vet om hur din sjukförsäkring plan fungerar, desto bättre förberedd kommer du att vara för situationer när du slutar behöva använda din täckning. Så det första steget är att noggrant läsa och förstå din policy. Människor brukar hålla fast i en låda och glömma det tills de behöver använda den, men det finns ingen tid för det i en nödsituation. Så, i en tid när du inte står inför ett överhängande behov av hälsovård, sitta ner med din policy och se till att du förstår:

• De avdragsgilla kostnaderna och kostnaderna för din kostnad, och eventuella kopior som gäller för ER-besök (notera att vissa policyer kommer att avstå från copayen om du slutar bli inlagd på sjukhuset via ER, och avgifterna kommer istället att gälla för din självrisk - det här är den typ av saker du vill förstå i förväg, så ring ditt försäkringsbolag och fråga frågor om du är osäker på hur din plan fungerar).
• Huruvida din plan täcker nätverksvård, och om så är fallet, om det finns en kappa på dina kostnader för vård utanför nätverket. Dessutom, om det finns mer än ett ER i ditt område, vill du bestämma vilka som finns i din planens nätverk och vilka inte är, eftersom det inte är den saken du vill oroa dig för i en nödsituation.
• Huruvida din plan har en regel som skulle resultera i ett krav om avslag för att det inte är nödligt att använda ER. Om så är fallet, bekanta dig med din försäkringsgivares definition av nödläge mot icke-nödsituation. Om riktlinjerna inte verkar tydliga, ring din försäkringsgivare för att diskutera detta med dem så att du kan förstå vad som förväntas av dig när det gäller vilken typ av anläggning du ska använda i olika situationer (Anthem skisserade riktlinjerna i det brev de skickade till medlemmarna år 2017, när deras nya regler i Georgia, Indiana, Missouri och Kentucky trädde i kraft).
• Vad din försäkringsgivares krav gäller när det gäller förhandstillstånd för efterföljande medicinska förfaranden som härrör från ett ER-besök.

Vad ska du göra om du får en oväntad ER-proposition?

Om du får en större än förväntad räkning efter ett besök på affärsrörelsen, nå ut till din försäkringsgivare och se till att du förstår allt om räkningen. Är det en balansräkningsräkning från ett ER-nätverk? Eller är det ett anspråk på avslag eftersom din försäkringsgivare ansåg din situation en icke-akut? Den förstnämnda tenderar att vara mycket vanligare, men det är också, tyvärr en situation där patienten har mindre möjligheter att använda sig av.

Om du har fått en balansräkning från ett ER-nätverk (dvs. din försäkringsgivare har betalat en del av fordran, men ER fakturerar dig för resten av det, och inte skriver av någon av avgifterna eftersom de har inget avtal med din försäkringsgivare), det finns ett par saker du vill göra:

• Kolla med statens försäkringsavdelning för att se om det finns konsumentskyddslagar eller förordningar i ditt tillstånd som adresserar balansräkning i nödsituationer. Det finns ingen federal reglering som förhindrar balansräkning från leverantörer utanför nätverket, men vissa stater har tagit upp frågan.
• Om det inte finns något som ditt tillstånd kan göra, nå ut till nätverket ER direkt och se om de kommer att förhandla med dig. De kan vara villiga att acceptera en mindre summa som full betalning.

Om du har fått ett meddelande om att din fordran har blivit nekad eftersom din försäkringsgivare har bestämt att din situation inte var en nödsituation (och du tror att det var en nödsituation eller åtminstone en som en försiktig person skulle överväga en nödsituation), du har mer utrymme när det gäller överklagande processen:

• Om din plan inte är grandfathered, garanterar ACA dig rätten till en intern överklagandeprocess, och om försäkringsgivaren fortfarande nekar ditt anspråk, har du också tillgång till en extern granskning av en oberoende tredje part (här är en sammanfattning av hur överklagandena gäller processarbeten).
• Du kan börja med att inleda den interna överklagande processen med din försäkringsgivare, och även genom att nå ut till statens försäkringsavdelning för att se om de har någon vägledning för dig.
• Håll koll på vad som händer under överklagande processen, inklusive namn på personer du pratar med och eventuella meddelanden du får från din försäkringsgivare. Du vill också behålla sjukhuset i slingan, eftersom de kan behöva lämna ytterligare information till försäkringsbolaget för att visa att din situation motiverade en resa till ER.
• Om de interna och externa överklagandena misslyckas, vill du ta itu med situationen på sjukhuset. De kan vara villiga att minska sina räkningar eller skapa en hanterbar betalningsplan.

Kontroversen runt överraskning ER-räkningar

Nyheten om Anthems nya ER-riktlinjer i Georgia, Indiana, Missouri och Kentucky möttes med ett skrik från patienter och konsumentförespråkare. American College of Emergency Physicians skjutit tillbaka med en video skapad för att lyfta fram bristerna i ett system som i huvudsak syftar till att patienter förstår vad som är och inte är en nödsituation, när vissa situationer helt enkelt inte kan utvärderas utan löpande tester.

Anthem har sagt att deras tillvägagångssätt bygger på språk som redan fanns i deras kontrakt, och att "försiktiga lekman" -standarden alltid har använts men nu verkställs (det vill säga om en "försiktig lekman" skulle anse det som en nödsituation, då det är ett nödfall). Men klart, det här är ett kontroversiellt drag. Patienter, sjukvårdspersonal och konsumentförespråkare oroar sig för att praxis kan sprida sig till fler försäkringsgivare, vilket ger patienterna obeslutsamhet (i en mycket oupphörlig tid) om huruvida man söker vård i ER, vilket leder till potentiellt fattigare hälsoutfall. Men Anthem, och kanske andra försäkringsgivare att följa, är inriktade på att sätta in kostnaderna för vården. En uppgift som nästan alla håller med är nödvändig, men få är överens om hur man ska uppnå.

Och även om anspråk på avslag för retroaktivt bestämd icke-akut användning av ER ger upphov till förvirring och oro, är frågan om överraskning medicinska sedlar efter ett ER-besök ett pågående problem som långt föregår Anthems nya politik. Enskilda stater har arbetat för att lösa problemet i vissa fall, men det är fortfarande ett problem på många områden i landet.

Även om lösningarna verkar uppenbara när man tittar utifrån en patient- eller konsumentförespråkares perspektiv är det utmanande att få alla intressenter ombord. För tillfället måste konsumenterna förstå så mycket som möjligt om hur deras täckning fungerar och vad deras rätt till överklagande är om de befinner sig i en oväntad räkning efter ett besök på ER.