Vad är förhandsgodkännande inom sjukförsäkring?

Förhandsgodkännande är ett krav på att din läkare får godkännande från din vårdgivare innan tillhandahålla vård. Utan detta förhandsgodkännande kan din sjukförsäkringsleverantör inte tillhandahålla täckning, eller betala för, din medicinering eller operation, vilket gör att du täcker några eller alla kostnaderna i fickan.

Vissa sjukförsäkringsbolag kräver förhandsgodkännande, även känt som förcertifiering, för vissa typer av hälsovårdstjänster, till exempel kirurgi eller sjukhusbesök. Det innebär att du eller din läkare måste kontakta din försäkringsgivare för att få sitt godkännande tidigare att ta emot vård, annars kan försäkringsgivaren inte täcka det. Inte alla tjänster kommer att kräva förhandsgodkännande, men om du är i tvivel är det bäst att kontakta ditt försäkringsbolag i förväg för att få någon typ av vård.

Också känd som: Pre-certifiering. Begreppet förhandsgodkännande är väldigt likat med tidigare godkännande.

Det finns flera anledningar att en sjukförsäkringsleverantör skulle kräva förhandsgodkännande.

1. Tjänsten eller läkemedlet du begär är verkligen medicinskt nödvändigt.

2. Tjänsten eller drogen följer aktuella rekommendationer för det medicinska problemet du har att göra med.

3. Läkemedlet är det mest ekonomiska behandlingsalternativet som är tillgängligt för ditt tillstånd. Till exempel behandlar läkemedel C (billig) och läkemedel E (dyr) både ditt tillstånd. Om din läkare ordinerar Drug E, kan din hälsoplan kanske vilja veta varför Drug C inte fungerar lika bra. Om du kan visa att Drug E är ett bättre alternativ kan det vara förhandsgodkänt. Om det inte finns någon medicinsk anledning till varför Drug E valdes ut över det billigare läkemedel C, kan din hälsoplan vägra att godkänna Drug E.

4. Tjänsten dupliseras inte. Det här är en oro när flera specialister är involverade i din vård. Till exempel kan din lungläkare beställa bröstcancerscanning, inte inse att för bara två veckor sedan hade du en bröstcancer som beställts av din cancerläkare. I det här fallet kommer din försäkringsgivare inte att godkänna den andra skanningen förrän den ser till att din lungläkare har sett den skanning du hade för två veckor sedan och anser att en ytterligare skanning är nödvändig.

5. En pågående eller återkommande tjänst hjälper dig faktiskt. Om du till exempel har haft fysisk terapi i tre månader och du begär tillstånd för ytterligare tre månader, hjälper fysisk terapi faktiskt till? Om du gör långsamma mätbara framsteg kan de ytterligare tre månaderna vara förhandsgodkända. Om du inte gör några framsteg eller om PT faktiskt gör dig värre kan din hälsoplan inte godkänna några ytterligare PT-sessioner tills det talar med din läkare för att bättre förstå varför han eller hon tror ytterligare tre månader av PT hjälper dig.