Leukemi: Diagnos och Staging

Att göra en korrekt diagnos av leukemi är viktig för att välja de bästa behandlingsalternativen. Testning börjar ofta med ett fullständigt blodantal och perifer smet. En benmärgs aspiration och biopsi görs också med de flesta typer av leukemi. Ytterligare test utförs sedan för att leta efter ytmarkörer på cellerna (flödescytometri) såväl som genetiska förändringar (cytogenetisk testning.) Med vissa leukemier kan en lumbar punktur (spinal tap) eller lymfkörtelbiopsi också prövas.

Canceren, om den detekteras, arrangeras sedan baserat på faktorer som symtom, subtypen leukemi, antalet onormala celler i blodet eller benmärgen och mer.

När man talar om leukemi-diagnos är det viktigt att komma ihåg att leukemi inte är en sjukdom eller till och med fyra sjukdomar. Snarare finns det många olika variationer. Två leukemier som förefaller identiska under mikroskopet kan uppträda mycket annorlunda, och några av testen nedan kan bidra till att skilja några av skillnaderna.

Fysisk tentamen och historia

Historien och fysiken är utgångspunkten i diagnosen leukemi och vad som ofta uppmanar läkare att beställa vidare studier, men de kan inte användas ensamma för att göra diagnosen.

Om leukemi misstänks kommer din läkare att fråga om några symtom på leukemi och riskfaktorer för den sjukdom som du kan ha. En fysisk undersökning kan avslöja tecken på att leukemi kan vara närvarande, såsom svullnad av lymfkörtlar, blek hud eller blåmärken.

Även om de är anmärkningsvärda om de är närvarande, kan de ange andra problem. Din läkare tar hänsyn till deras närvaro.

Blodprov

Både ett komplett blodtal och perifer smet, enkla blodprov kan ge viktiga ledtrådar om diagnosen och typen av leukemi och vägleda vidare utvärdering.

Komplett blodcellsräkning och perifer blodsmörjning

enkomplett blodtal (CBC) mäter siffrorna på var och en av de stora blodkropparna som görs av benmärgen: de vita blodkropparna, röda blodkroppar och blodplättar. CBC kan också ge resultat som reläer viktig information om dessa celler, till exempel om de röda blodkropparna är stora eller små. Medan det ofta finns en ökning av vita blodkroppar med leukemi, med akut leukemi finns det ibland a minska i alla typer av blodceller, ett tillstånd som kallas pancytopeni.

en perifer smet är ett mycket viktigt test när man överväger diagnosen leukemi. I ett perifert smet sprids ett blodprov på ett mikroskopglas och färgämnet tillsätts. Smetet utvärderas sedan under ett mikroskop.

En CBC kan avgöra om ett antal vita blodkroppar är lågt eller högt, men ger inte tillräckligt med information om typen av vita blodkroppar som ökar eller minskar. Det säger inte heller till en läkare om det finns omogna vita blodkroppar som kallas "blaster" i de perifera blodcellerna som normalt endast finns i betydande antal i benmärgen. Ett yttre smet kan svara på dessa frågor genom att låta tekniker och läkare direkt observera cellerna under mikroskopet.

Typiska fynd (dessa kan variera) på en CBC och blodutsmyckning för de fyra huvudtyperna av leukemi är:

Sjukdom	CBC-resultat	Blodsmältningsresultat
Akut myelogen leukemi (AML)	Lägre än normala mängder röda blodkroppar och blodplättar	För många omogna vita celler, och ibland närvaron av Auer stavar
Akut lymfocytisk leukemi (ALL)	Lägre än normala mängder röda blodkroppar och blodplättar	För många omogna vita celler
Kronisk myelogen leukemi (CML)	• Röda blodkroppar kan vara höga och trombocyträkningen kan vara hög eller låg• Vit blodkroppsantal kan vara mycket högt	• Kan visa några omogna vita celler• Huvudsakligen högt antal helt mogna vita blodkroppar
Kronisk lymfocytisk leukemi (CLL)	• Röda blodkroppar och blodplättar kan eller inte minskas• Vit blodkroppsantal kan vara mycket högt (över 20 000 celler / mm3 och ibland över 100 000 celler / mm3)	• Lite eller ingen omogna vita celler• Eventuellt fragment av röda blodkroppar

Några av de undersökningar som diskuteras nedan, såsom cytokemi, kan också göras på perifert blod.

Benmärgsaspiration och biopsi

Med de flesta typer av leukemi är blodprov inte tillräckliga för att diagnostiskt diagnostisera sjukdomen, och en benmärgs aspiration och biopsi görs. (Med CLL kan diagnosen ibland göras baserat på blodproverna ovan, men en benmärg kan fortfarande vara till hjälp för att bestämma hur avancerad cancer är.) Benmärgen är källan till cancercellerna i leukemi och alla blodceller som finns i det perifera blodet.

Med en benmärgs aspiration sätts en lång, tunn nål in i benmärgen i höften (eller ibland bröstbenet) efter att dom numrerar huden lokalt med lidokain. Efter att ett prov av benmärgen sugs, tas ett biopsiprov också.

I normal benmärg är mellan 1 procent och 5 procent av celler blastceller eller de omogna vita blodkropparna som mognar i de som normalt finns i blodet. En diagnos av ALL kan göras om 20 procent till 30 procent av cellerna är blaster (lymfoblaster). Med AML kan en diagnos göras om det finns mindre än 20 procent blaster (myeloblaster) om en specifik kromosomförändring också finns.

Förutom att titta på antalet olika celler som finns i benmärgen, ser läkare också på cellens mönster. Till exempel med CLL är prognosen för sjukdomen bättre om cancercellerna är diffust spridda runt benmärgen än om de finns i grupper (nodulärt eller interstitiellt mönster). Rationen av leukemi celler till friska blodbildande celler kan vara signifikant i diagnostikprocessen.

cytokemi

Cytokemi ser på hur cellerna i benmärgen tar upp vissa fläckar och kan vara till hjälp vid att skilja ALL från AML. Test kan innefatta både flödescytometri och immunhistokemi.

I flödescytometri, benmärgscellerna (eller perifera blodceller) behandlas med antikroppar för att leta efter närvaron av vissa proteiner som finns på cellens yta. Antikropparna kommer att hålla fast vid dessa proteiner och kan detekteras av det ljus de ger av när en laser introduceras.

immunohistokemi liknar, men istället för att använda en laser för att leta efter ljus som ges av antikroppsmärkta proteiner, kan de ses under mikroskopet på grund av en färgförändring.

Denna process att leta efter unika proteiner på ytan av celler kallas immunfenotypning. I genetiken avser genotyp egenskaperna hos en gen, medan fenotypen beskriver fysiska egenskaper (som blå ögon). Olika typer av leukemi skiljer sig åt i dessa fenotyper.

Med akuta leukemi (både ALL och AML) kan dessa studier vara till hjälp vid bestämning av subtypen av sjukdomen, och med ALL kan man avgöra om leukemi involverar T-celler eller B-celler. Dessutom kan dessa tester vara till stor hjälp vid bekräftelse av en diagnos av CLL (genom att leta efter proteiner som kallas ZAP-70 och CD38).

Flödescytometri kan också användas för att bestämma mängden DNA i leukemi celler, vilket kan vara till hjälp vid planering av behandling. ALLA celler som har mer DNA än en genomsnittlig cell tenderar att reagera bättre på kemoterapi.

Kromosom- och genstudier

Leukemi celler har ofta ofta förändringar i kromosomerna eller generna som finns i DNA hos varje cell. Var och en av våra celler har normalt 46 kromosomer, 23 från varje förälder, som innehåller många gener. Vissa studier ser primärt ut på kromosomala förändringar, medan andra letar efter förändringar i specifika gener.

cytogenetik

Cytogenetik innebär att man ser kromosomerna av cancerceller under mikroskopet och letar efter avvikelser. På grund av det sätt på vilket detta är gjort (cancercellerna behöver tid att odlas i labbet efter att ha hämtats) är resultaten av dessa studier ofta inte tillgängliga i två till tre veckor efter att en benmärgsbiopsi har gjorts.

Kromosomala förändringar som kan ses i leukemi-cellerna innefattar:

• Deletioner: Del av en kromosom saknas.
• Translokationer: Delar av två kromosomer utbyts. Detta kan vara en komplett utbyte, där delar av DNA enkelt byts mellan två kromosomer eller en partiell. Till exempel kan DNA bytas mellan kromosomer 9 och 22. Kromosom translokationer är mycket vanliga vid leukemi, som uppträder hos upp till 50 procent av dessa cancerformer.
• Inversion: En del av en kromosom förblir närvarande, men är omvänd (som om en bit av ett pussel tas bort och ersätts, men bakåt).
• Tillägg eller dubbelarbete: Extra kopior av hela eller delar av en kromosom finns.
• Trisomi: Det finns tre kopior av en av kromosomerna, snarare än två.

Förutom att ytterligare definiera typen av leukemi kan cytogenetika hjälpa till med planering av behandling. Till exempel, i ALL, leukemi celler som har mer än 50 kromosomer svarar bättre på behandlingen.

Fluorescerande In Situ Hybridisering (FISH)

Fluorescerande in situ hybridisering (FISH) är ett förfarande som använder speciella färgämnen för att leta efter förändringar i kromosomer som inte kan detekteras under mikroskopet eller förändringar i specifika gener.

Med kronisk myelogen leukemi (CML) kan detta test söka efter bitar av BCR / ABLl-fusionsgenen (Philadelphia-kromosom). Cirka 95 procent av personer med CML kommer att ha denna förkortade kromosom 22, men de övriga 5 procenten kommer fortfarande att ha den onormala BCR / ABL1-fusionsgenen vid ytterligare testning. (Philadelphia-kromosomen är också ett viktigt funn med ALL.)

Med CLL är cytogenetiken mindre hjälpsam, och FISH och PCR är viktigare för att hitta genetiska förändringar. Det finns många genetiska avvikelser som kan ses i dessa studier, inklusive borttagningar i den långa armen av kromosom 13 (i hälften av sjukdomar), en extra kopia av kromosom 12 (trisomi 12), deletioner i 17 och 11 kromosom och specifika mutationer i gener såsom NOTCH1, SF3B1 och mer.

Polymeraskedjereaktion (PCR)

Liksom FISH kan polymeras kedjereaktion (PCR) hitta förändringar i kromosomer och gener som inte kan ses genom cytogenetik. PCR är också till hjälp för att hitta förändringar som är närvarande i några, men inte alla, cancercellerna.

PCR är mycket känslig för att hitta BCR / ABL-genen, även om andra tecken på CML inte finns på kromosomtestning.

Andra förfaranden

Förutom att utvärdera vita blodkroppar i blodet och benmärgen, görs andra procedurer ibland.

Lumbar Puncture (Spinal Tap)

Med vissa typer av leukemi kan en ryggrad (lumbalpunktur) göras för att leta efter närvaron av leukemiceller som har spridit sig i vätskan kring hjärnan och ryggmärgen. Det kan göras för dem med ALLA, såväl som personer med AML som har några neurologiska symptom som tyder på att detta sprids.

I en ländryggspunktur ligger en person på ett bord på sin sida med knä upp och huvudet ner.Efter rengöring och domningar av området lägger en läkare en lång tunn nål i underryggen, mellan ryggkotorna och in i utrymmet runt ryggmärgen. Vätska tas sedan tillbaka och skickas till en patolog som ska analyseras.

Lymfkörtelbiopsi

Lymfkörtelbiopsier, i vilken del eller allt lymfkörteln avlägsnas, görs sällan med leukemi. En lymfkörtelbiopsi kan göras med CLL om stora lymfkörtlar är närvarande, eller om det antas att CLL kan ha förvandlats till ett lymfom.

Imaging

Imaging test används vanligtvis inte som en diagnostisk metod för leukemi, eftersom blodrelaterade cancerformer som leukemi inte ofta bildar tumörer. Det kan dock vara tillrådligt att placera lite leukemier, som CLL.

Röntgenstrålar

Röntgenstrålar, som röntgen eller röntgen i ryggbröstet, används inte för att diagnostisera leukemi, men kan ge de första tecknen på att något är fel. En röntgen kan visa utvidgning av lymfkörtlar eller uttunning av ben (osteopeni).

Beräknad tomografi (CT Scan)

En CT-skanning använder en serie röntgenstrålar för att skapa en tredimensionell bild av kroppens insida. CT kan vara till hjälp när man tittar på noder i bröstet eller i andra delar av kroppen, samt noterar utvidgningen av milten eller leveren.

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

En MR använder magneter för att skapa en bild av insidan av kroppen och innebär inte strålning. Det kan vara till hjälp i leukemier som involverar hjärnan eller ryggmärgen.

Positron Emission Tomography (PET / CT eller PET / MRI)

I en PET-skanning injiceras radioaktiv glukos i kroppen, där den tas upp av celler som är mer metaboliska aktiva (som cancerceller). PET är mer användbart med fasta tumörer än med leukemi, men kan vara till hjälp med vissa kroniska leukemier, speciellt när det är oro för omvandling till ett lymfom.

Differential Diagnos

Det finns vissa sjukdomar som, åtminstone med initialtestning, kan likna leukemi. Några av dessa inkluderar:

• Vissa virusinfektioner: Epstein-Barr-viruset (orsaken till infektiös mononukleos), cytomegalovirus och HIV kan till exempel orsaka ett förhöjt antal atypiska lymfocyter på blodprov.
• Myelodysplastiska syndrom: Dessa är sjukdomar i benmärgen som har förkärlek för att utvecklas till AML och kallas ibland för preleukemi.
• Myeloproliferativa störningar: Biverkningar som polycytemi vera, essentiell trombocytos, primär myelofibros och mer kan likna leukemi före utförandet av de fördjupade testmetoderna ovan.
• Aplastisk anemi: Ett tillstånd där benmärgen slutar att göra alla typer av blodkroppar.

Iscensättning

När leukemi har bekräftats måste den vara iscensatt. Staging refererar till det system som används av läkare för att kategorisera en cancer. Att bestämma scenen av en cancer kan i allmänhet hjälpa läkare att välja den mest lämpliga behandlingen samt uppskatta prognosen för sjukdomen.

Staging varierar mellan de olika typerna av leukemi. Och eftersom många leukemier inte bildar fasta massor, är uppläggning (med undantag för CLL) väldigt annorlunda än för fasta tumörer såsom bröstcancer eller lungcancer.

Ett antal studier kan beaktas vid tilldelning av ett stadium, såsom antalet omogna vita blodkroppar som finns i blod- eller benmärgen, tumörmarkörer, kromosomstudier och mer.

När man tittar på scenen är det återigen viktigt att notera att leukemi är ett brett spektrum av sjukdomar. Två personer med samma typ av leukemi och samma stadium kan ha mycket olika svar på terapi, liksom olika prognoser.

Kronisk lymfocytisk leukemi (CLL)

För kronisk lymfocytisk leukemi finns ett antal olika system för staging som kan användas. Mest vanliga är Rai-systemet. I detta system ges leukemier ett stadium mellan steg 0 och steg 4 baserat på närvaron av flera fynd:

• Högt antal lymfocyter
• Förstorrade lymfkörtlar
• En förstorad lever och / eller mjälte
• Anemi
• Låga nivåer av blodplättar

Baserat på dessa steg separeras cancerna sedan till låga, mellanliggande och högriskkategorier.

Däremot separerar Binet-systemet i Europa dessa leukemier i endast tre steg:

• Steg A: Mindre än 3 lymfkörtlar
• Steg B: Större än 3 drabbade lymfkörtlar
• Steg C: Eventuellt antal lymfkörtlar, men kombinerat med antingen anemi eller en låg nivå av blodplättar.

Akut lymfocytisk leukemi (ALL)

För akut lymfocytisk leukemi, Staging är annorlunda, eftersom sjukdomen inte bildar tumörmassor som sträcker sig inkrementellt från en ursprunglig tumör. ALL kommer sannolikt att spridas till andra organ, även innan det detekteras, så snarare än att använda traditionella staging-metoder, påverkar läkare ofta subtypen ALL och personens ålder. Detta involverar vanligtvis cytogenetiska test, flödescytometri och andra laboratorietester.

Snarare än att använda stegen (de som används tidigare är i stor utsträckning föråldrade), ALLA definieras oftare av sjukdomsfaserna. Dessa inkluderar:

• Obehandlad ALLA
• ALLA i eftergift
• Minimal restsjukdom
• Eldfasta ALLA
• Återfallande (återkommande) ALLA

Akut myelogen leukemi (AML)

Liksom ALL, detekteras vanligtvis inte akut myelogen leukemi förrän den har spridit sig till andra organ, och så är traditionell cancerbildning inte tillämplig. Staging bestäms av egenskaper som subtyget av leukemi, en persons ålder och mer.

Ett äldre system, klassificeringen fransk-amerikansk-brittisk (FAB), klassificerade AML i åtta undertyper, M0 till M7, baserat på cellernas utseende under mikroskopet. Världshälsoorganisationen (WHO) utvecklade ett annat system för AML-staging med hopp om att mer prognostiserar sjukdomsprognosen.I detta system separeras dessa leukemier av egenskaper som kromosomala abnormiteter i cellerna (vissa kromosomförändringar är associerade med en bättre än genomsnittlig prognos, medan andra är förknippade med sämre resultat), huruvida cancer uppstod efter tidigare kemoterapi eller strålning (sekundär cancer), de som är relaterade till Downs syndrom, och mer.

Kronisk myelogen leukemi (CML)

För kronisk myeloid leukemi bestäms staging baserat på antalet omogna blodkroppar i blodet eller benmärgen och de symtom som är närvarande:

• Kronisk fas: I detta tidigaste stadium finns det mindre än 10 procent blåsor i blodet eller benmärgen och symptomen är antingen milda eller frånvarande. Människor i den kroniska fasen av CML svarar vanligen bra på behandlingen.
• Accelererad fas: I nästa fas är 10 procent till 20 procent av cellerna i blodet eller benmärgen blaster. Symtom blir mer uttalad, särskilt feber och viktminskning. Testning kan avslöja nya kromosomala förändringar utöver Philadelphia-kromosomen. Personer i den accelererade fasen av CML kan inte svara på behandlingen.
• Blastfas (aggressiv fas): I blastfasen av CML sprider mer än 20 procent av cellerna i blodet eller benmärgen, och blastceller kan också sprida sig till kroppsdelar utanför benmärgen. Under denna fas innefattar symtom trötthet, feber och en förstorad mjälte (sprängkris).

Var den här sidan till hjälp? Tack för din feedback! Vad är dina bekymmer? Artikelkällor

• American Society of Clinical Oncology. Kronisk lymfocytisk leukemi: steg. Uppdaterad 06/16.
• National Cancer Institute. Kronisk myelogen leukemi behandling (PDQ): Hälsofaglig version. Uppdaterad 03/15/18.
• National Cancer Institute. Vuxen akut myeloid leukemi behandling (PDQ): Hälsofaglig version. Uppdaterad 02/07/18.
• National Cancer Institute. Barnvuxen lymfoblastisk leukemibehandling (PDQ): Hälsovetenskaplig version. Uppdaterad 04/05/18.