Spinal Motion Restriction

Spinal rörelsebegränsning används för att minska ryggradens manipulering och så mycket som möjligt skydda ryggmärgen från ytterligare förolämpning efter en potentiell ryggradssjukdom. Termen har funnits sedan 1980-talet, men har utvecklats för att innebära något väldigt annorlunda än dess ursprungliga definition.

I modern prehospital vård är tanken på spinal rörelse begränsning att hålla ryggraden i ett neutralt läge i förhållande till patientens utgångspunkt. Att upprätthålla patientens grundlinje är extremt viktigt i spinal rörelsebegränsning. Varje patient är annorlunda och varje försök att röra en patients ryggrad mot vad som anses vara den "typiska" anatomiska positionen riskerar att sätta press på områden i patientens ryggrad som inte är skadade eller att flytta en skadad ryggrad för långt borta från sin normal inriktning.

För att verkligen förstå principerna för spinal rörelsebegränsning och vad vi försöker åstadkomma är det användbart att känna till historien och utvecklingen av prehospitala ryggradssjukdomar.

Utveckling av ryggradsåtgärder

I början var det spinal immobilisering. Det var standard förväntan av någon prehospital vårdgivare i akutsjukvården (EMS) för att behandla misstänkt ryggradssjukdom. I de flesta tidiga läroböcker och tidskrifter i branschen var den specifika skaden nästan alltid kallad livmoderhalsskada och den faktiska proceduren kallades ofta cervikal ryggrad (eller c-ryggrad) immobilisering.

Misstänkt ryggskada började som en presentation-baserad bedömning. Det innebär att patienternas ryggrad inte immobiliserades helt enkelt som ett svar på deras mekanismer för skada. Istället applicerades ryggmärgsimmobilisering till patienter med nacksmärta efter en signifikant skada (till exempel långa fall eller motorfordons kollision), bevis på förlamning eller medvetslöshet.

Tidiga första respondenter hade ett brett spektrum av mekanismer som de ansåg tillräckligt signifikanta för att garantera spinal immobilisering. I många delar av landet betraktades fall på marknivå inte tillräckligt för att man skulle kunna immobilisera patientens ryggrad, ofta även i närvaro av nacksmärta och tydliga bevis på att patienten slog huvudet.

Under senaste hälften av 1980-talet blev anekdoter hos patienter med det som senare kallades "ockult" cervikal ryggradsfrakturer fördröjt läkare till rutinmässigt röntgenpatienter efter nästan alla mekanismer för skada med potentialen för trubbigt trauma mot huvudet eller en whiplash effekt (piskar huvudet fram och tillbaka, sätter tryck på nacken). Patienter skulle presentera för akutavdelningen att klaga på nacksmärta efter att ha släppts från ett tidigare besök. De flesta av dessa patienter hade behandlats för vad som vid den tidpunkten ansågs som mindre skadade mekanismer med mindre klagomål. Några av dessa patienter visade sig ha ryggradssvikt i röntgen efter att de hade återvänt till ER.

När fler patients halsar filmade i röntgenavdelningen hittades fler frakturer. Förutsättningar gjordes att det var lättare att bryta ryggkotorna än vad som ursprungligen trodde var möjligt. Drev i vissa fall av rädsla för felbehandlingar, ökade akutdoktorerna frekvensen av råttor av ryggradsledningar tills de var allestädes närvarande i allt från marknivå faller till skottskador.

Prehospital träning utvidgades för att specificera att en eventuell mekanism som skulle kunna utgöra tryck på nacke indikerade behovet av ryggmärgsimmobilisering. EMT: s och paramedicinerna lärdes att anta ryggradssjukdom hos någon patient som föll och antar faller som en mekanism för skada för någon patient som ursprungligen presenterade sig som omedvetet.

Termen spinalimmobilisering gav väg till ryggmärgsåtgärder, eftersom behandlingen blev lika vanlig som syre. Spinalimmobilisering ansågs ha lika villkor med luftvägskontroll och blödningskontroll i den traumatiska patienten.

Reducera röntgenstrålar leder till förändring

Alla dessa röntgenstrålar var dyra och potentiellt utsatta patienter för onödig strålning. Två oberoende grupper av läkare utvecklade utvärderingsverktyg för att hjälpa akutläkare identifiera de patienter som verkligen behövde ha sina halsar röntgade. NEXUS-regeln och den kanadensiska C-Spine-regeln genomfördes något tveksamt i akutavdelningar runt om i USA och Kanada.

Paramedics växte misstänkt för ER-dokumenten som rivit sina livmoderhalsband och vridde patienternas huvuden från sida till sida. När praktiken fick utbredd användning började paramediciner fråga sig varför patienten skulle placeras i ryggradsåtgärder på fältet, helt enkelt för att få akutläkare att ta bort utrustningen i ER-korridoren.

Snart genomfördes studier för att utvärdera användningen av verktygen som prediktorer för vilka patienter måste immobiliseras i första hand. Paramedicin testades för att se om vi kunde identifiera patienter såväl som ER-dokumenten. Halvvägs genom det första decenniet av detta århundrade var EMS-system runt om i USA lika sannolikt att de inte kunde "rensa" cervikala spines i prehospitalet.

Fråga Status Quo

När ljuset skenades ljusare på praktiken av ryggmärgsimobilisering eller ryggmärgsåtgärder började vissa prehospitalleverantörer och läkare fråga frågan fullständigt. Användningen av hårda backboards var särskilt dålig, vilket ledde till trycksås och smärta hos patienter som var tvungna att ligga på brädorna i ER-hallar i timmar.

Cervikala ryggraden krafter (även känd som utsträckning krage eller c-kragen) är avsedda att säkra den cervicala ryggraden och begränsa rörelsen av huvudet efter en potentiell ryggradskada.De används ofta felaktigt eller inte korrekt och det finns några bevis som tyder på att de kan öka intrakraniellt tryck hos patienter med sluten huvudskada.

Ligger på en hård backplatta med huvudet fastsatt på enheten, även om torso också är ordentligt fastsatt, ger det fortfarande betydande rörelse under transporten till sjukhuset. Enkel fysik hävdar att viktfördelningen och formen på patientens kropp kommer att tillåta hennes torso att flytta mycket mer än huvudet, sätta kraft på cervikal ryggrad i sidled samt komprimera och distansera ryggkotorna.

Bristen på randomiserade, kontrollerade försök för användning av hårda bakplattor och cervikal ryggradskranar har lett till att vissa EMS-system avsevärt minskar användningen av dessa två modaliteter. San Joaquin County, Kalifornien var det första EMS-systemet i landet för att vägra att tillåta EMTs och paramedicinska att använda eller bära backboards på ambulanser alls.

Modern Spinal Motion Restriction

Eftersom hårda backboards hitta nya liv som surfbrädor och snöbågar har spinalimmobilisering följt en liknande väg, från att vara styv och strukturerad till något mer löst definierat och svårare att kvantifiera. Faktum är att många paramediker har svårt att noggrant dokumentera de procedurer som används för att "begränsa" rörelse, vilket kan innehålla något så enkelt som att påminna en patient om att inte flytta huvudet.

Bästa praxis är användningen av bedömningstekniker som liknar NEXUS eller kanadensiska C-Spine Rule. Patienten ifrågasätts för att bestämma latent smärta. Om patienten inte har någon smärta eller smärta som verkar vara lateral mot mittlinjen för att indikera att den inte befinner sig i den ryggrads närmaste närheten, palpierar paramedicinen ryggraden. Om ingen ömhet eller deformitet upptäcks kommer paramedicinen att styra patienten genom en serie flexion och förlängning, rotation och sidoförflyttning av nacken. Om patienten under denna rörelse inte klagar över ny eller ökad midlinpine, kommer spinal rörelsebegränsning sannolikt att utelämnas.

Lämplig och korrekt bedömning beror på patientens förmåga att kommunicera med vårdgivaren. Om patienten är påverkad av alkohol eller droger, måste paramedicinen behålla och hög grad av misstanke om ryggradssjukdom. Även i det fallet kanske paramedicinen kanske inte väljer att använda en bakplatta och styv c-krage för ryggrad.

En princip för spinal rörelsebegränsning snarare än spinal immobilisering är möjligheten för patienten att begränsa sin egen livmoderhalsrörelse. I stället för att ligga liggande och fastspända säkert på ett bakplatta, lämnas ofta ofta sitter upp på gurneyen och en mjuk krage placeras mer för en påminnelse att inte röra sig än för någon signifikant rörelsesbegränsning.

Patienter som inte kan följa kommandon och som har stor misstanke om instabil spinalfrakturer skulle dra nytta av en enhet som kallas en vakuumskiva. Vakuumskivor överensstämmer med konturerna i patientens kropp och kan immobilisera mer effektivt utan de negativa effekterna av backboards.

Användningen av spinal rörelse begränsning snarare än ryggmärgs immobilisering är ett steg i rätt riktning för ryggradssjukvård.