Kronisk traumatisk encefalopati och risken för upprepade träffar

Medvetenhet har ökat om den potentiella risken för kronisk traumatisk encefalopati (CTE), en kronisk hjärnans sjukdom. CTE verkar åtminstone delvis förorsakas av olika former av upprepad huvudskada. Sådana upprepade skador kan härröra från militär service eller från kontaktsport, som amerikansk fotboll.

Det finns mycket att forskare fortfarande inte förstår de exakta orsakerna till CTE, och de speciella faktorer som hotar människor mest. Det finns emellertid en växande konsensus att även relativt låga skador som initialt orsakar relativt små symtom kan vara en skada.

Medicinska syndrom som härrör från huvudtrauma

För att förstå rollen för upprepad huvudskada vid utlösande av CTE kan det vara användbart att skilja olika syndrom och kategorier av skador. Dessa inkluderar:

• Traumatisk hjärnskada
• Hjärnskakning
• Post-hjärnskaktsyndrom
• Subconcussion (även kallad subconcussive skador)
• Kronisk traumatisk encefalopati

Dessa syndrom är relaterade och i vissa fall kan överlappa varandra. De kan emellertid också involvera distinkta fysiologiska processer i hjärnan.

Vad är traumatisk hjärnskada?

Traumatisk hjärnskada (TBI) hänvisar till en typ av hjärnskada som uppstår på grund av någon form av stöta, slag eller annan fysisk skada. Skadorna kan antingen göras genom att direkt röra hjärnvävnaden (som i en penetrerande traumatisk hjärnskada) eller indirekt, som hjärnan skakar i skallen. Det betyder att skadan beror på någon form av yttre kraft (i motsats till ett medicinskt problem som en stroke).

TBIs uppträder på ett allvarligt spektrum, beroende på exakt vilka delar av hjärnan som är skadade och hur extrema skadan är. Det värsta av dessa typer av skador kan leda till permanent skada eller till och med döden. Men även milt TBI kan leda till problem, både på kort och lång sikt. Under de senaste åren har forskare läst mer om de långsiktiga konsekvenserna för vissa människor som upplever upprepade milda TBIs.

Forskare lär fortfarande mycket om vad som händer i hjärnan i dagar, veckor och månader efter en TBI. Även i vissa fall kan hjärnan återgå till normal, i andra fall kan det finnas långsiktiga förändringar i hjärnan, särskilt hos personer som utsätts för upprepade skador.

Vad är en hjärnskakning?

Hjärnskakning kan betraktas som en mild form av TBI. Symtom på hjärnskakning visas vanligtvis antingen direkt efter skada eller inom några timmar. Det finns inga universella definitioner på vad en hjärnskakning är, men några möjliga symptom på hjärnskakning är:

• Huvudvärk
• Yrsel
• Balansstörningar
• desorientering
• dåsighet
• Svårighetsgrad koncentrera eller komma ihåg

Förlust av medvetandet inträffar ibland med hjärnskakning, men det är mindre vanligt. Hjärnskakning diagnostiseras baserat på personens symtom och historia av skada. De flesta symtom på hjärnskakningstiden är inte längre än en vecka till 10 dagar (även om det kan vara längre hos barn och ungdomar).

Vad är post-hjärnskaktsyndrom

Ett visst antal personer som hade hjärnskakning fortsätter att uppleva någon form av symtom. Istället för att gå bort fortsätter symtomen efter den första skada. Dessa kan kvarstå i några månader och till och med ibland för ett år eller mer. Detta kallas post-hjärnskakande syndrom. Sådana människor kan ha fortsatta symtom från deras hjärnskakning och kan också uppleva ytterligare symtom som depression och ångest.

Diagnosen av posthistussiv syndrom är en något kontroversiell-en som forskare försöker förstå. Det är emellertid viktigt att förstå att posthistussiv syndrom skiljer sig från CTE. I posthistussiv syndrom kvarstår symtom på hjärnskakning i flera veckor eller mer. Detta kontrasterar med CTE, där symptom inte är uppenbara i flera år. Vid denna tidpunkt är det inte klart vad förhållandet är (om det finns) mellan posthistussiv syndrom och framtida utveckling av CTE.

Vad är subconcussion?

Ibland har hjärnan en mild traumatisk skada men inga lätt observerbara symtom på hjärnskakning ses. Detta kan kategoriseras som något som kallas "underkonkussion". Sådana skador uppfyller inte kriterierna för en diagnos av hjärnskakning. En person kan bara ha ett eller två tillfälliga symptom, eller inga symptom alls. Dock visar laboratoriebevis och avancerade neuroimagingfynd att i vissa fall kan hjärnan leda till verklig fysiologisk skada (och potentiellt långvarig skada) men utan några omedelbara tecken eller symtom. Sådana skador kan särskilt skada hjärnan om de upprepade gånger förekommer över tiden.

Både hjärnskakning och underkonkussion kan förekomma i många sporter och utanför idrottsarenan. Amerikansk fotboll har dock en relativt hög ränta och har därmed varit en särskild granskningskälla. Särskilda risker för inblandning kan förekomma ganska ofta i kontakt- eller kollisionssporter. En av oroen om underkonkussion är att sådana skador normalt inte resulterar i borttagning från spel.

Vad är CTE?

CTE är ett tillstånd som orsakar skada eller död på delar av hjärnan över tiden. Det leder till symtom som

• Minnesskada
• Dåligt omdöme
• Dålig impulskontroll
• Fördröjd, slumrat tal
• Parkinsonism (orsakande tremor, styvhet och långsamma rörelser)
• Depression (och ibland självmord)
• Demens (senare i sjukdomen)

Orsakerna till CTE är inte väl förstådda. Men repetitiv huvudskada antas spela en roll. Mikroskopiskt börjar vissa proteiner ackumulera onormalt i hjärnan (tau och TDP-43). För närvarande finns det inget test som kan användas för att diagnostisera CTE hos levande människor. Det kan bara diagnostiseras genom att undersöka hjärnan efter döden.

I synnerhet visas symptom på CTE år efter det fysiska trauman, till exempel i pensionerade fotbollsspelare. Det är dock viktigt att notera att inte alla som upplever upprepade huvudpåverkningar verkar få CTE.

Är hjärnskakning en bra guide för CTE Risk?

För närvarande lägger sportriktlinjer mycket större vikt vid hjärnskakning än på underkonkussiva skador. National Football League har till exempel etablerat ett posthonussionsprotokoll för att bestämma när spelare får återvända till spelet. Spelare som diagnostiserats med hjärnskakning tas bort från spel för dagen. Detta är viktigt för korrekt återhämtning från hjärnskakningssymptom.

Det är dock inte klart att sådana skyddsåtgärder skyddar spelarna på ett adekvat sätt. Det finns bevis på att repetitiva, subkoncussiva skador (som inte resulterar i borttagning från spel) också kan utgöra en risk för CTE på lång sikt.

Till exempel en 2018 studie publicerad i den akademiska tidningen Hjärna studerade kopplingen mellan subconcussions symptom och CTE. Dr Lee Goldstein, en associerad professor vid Boston University School of Medicine, arbetade med ett team forskare från flera institutioner. Laget granskade eftermortemshjärnorna hos student-idrottare som hade upplevt sportrelaterade huvudkollisionsskador. De använde också en musmodell för att studera effekterna av olika typer av huvudtrauma på senare CTE-fynd (när de undersöktes under ett mikroskop).

De fann att några möss som visade symptom på hjärnskakning efter ett första kraftfullt slag fortsatte inte senare att utveckla CTE. Emellertid visade andra möss som utsattes för upprepade (men mindre intensiva) slag inga symptom på hjärnskakningstyp. Men några av dessa möss utvecklade senare tecken på CTE.

Teamet drog slutsatsen att några av de träffar som leder till hjärnskakning kan bidra till CTE. Men hjärnskakning i sig verkar inte vara nödvändigt för att utlösa processen. I ett pressmeddelande noterade Dr Goldstein: "Dessa resultat ger starka bevis - det bästa beviset vi har hittills - att underkonklusiva effekter inte bara är farliga men också orsakssamband med CTE."

Påverkan på sporting

Sportorganisationen kan behöva överväga effekterna av dessa underkonklusiva effekter vid utarbetandet av riktlinjer, förutom att följa gällande försiktighetsåtgärder mot hjärnskakning. Skadorna från subkoncussiva skador verkar ackumulera över tiden. För närvarande saknar vi information om antalet underkonklusiva effekter som är säkra för idrottare innan de ska avsluta sitt spel, säsong eller karriär. För spelarnas säkerhet krävs ändringar för att begränsa det totala antalet huvudpåverkan för spelare. Även spelare bör utbildas att även icke-hjärnskakande träffar kan öka sin långsiktiga risk för CTE.