Effekten av Trumps "Healthcare Choice and Competition"

Den 12 oktober 2017 tecknade president Trump en verkställande order "att främja val av hälso- och sjukvård och konkurrens över hela USA". Verkställande ordern kom bara några timmar innan Trump Administration meddelade att finansieringen av ACA: s kostnadsfördelningsminskningar (CSR) skulle sluta omedelbart, så det är inte förvånande att effekten av verkställande order och CSR-finansieringsbeslutet ibland sammanfaller.

Men medan CSR-finansieringsbeslutet var en tydlig åtgärd som trädde i kraft omedelbart, gjorde verkställandet inga förändringar i sig själv, och dess effekter kommer att ta tid att realisera. Förvaltningsbeslutet styr helt enkelt olika federala organ för att "överväga att föreslå bestämmelser" för att göra en rad ändringar av reglerna för kortfristiga sjukförsäkringar, föreningshälsoplaner och hälsovårdsavgifter. Dessa regler skulle behöva gå igenom den normala regelprocessen, som inkluderar en offentlig kommentarperiod.

Låt oss ta en titt på vad dessa förändringar sannolikt kommer att bli och hur de kan påverka din sjukförsäkring.

Kortfristig sjukförsäkring

Kortfristig försäkring med begränsad varaktighet (STLDI) är precis vad det låter som: sjukförsäkring som du bara kan behålla under en begränsad tid. Men den tid som någon borde kunna ha kortfristig täckning har varit kontroversiell de senaste åren.

Kortfristig sjukförsäkring regleras inte av prisvårdslagen. Så sökandes behörighet att täcka är fortfarande baserat på deras medicinska historia, existerande villkor är inte täckta, livstid och årliga förmåner gäller och planerna behöver inte täcka ACAs väsentliga hälsoeffekter.Reglerna för medicinsk förlustförhållande gäller inte kortsiktiga planer, så det finns inget krav på att majoriteten av premierna ska spenderas på medicinska fordringar.

Kortfattat är dessa planer på många sätt liknande på några av de enskilda stora medicinska planerna som var till försäljning i de flesta stater före 2014. ACA förbjöd försäljning av planer på den enskilda stora medicinska marknaden per 2014, men Nya regler gäller inte kortsiktiga planer.

Eftersom kortsiktiga planer har kunnat fortsätta att erbjuda täckning endast till friska personer med snäva restriktioner på förmånerna, och eftersom planerna har begränsad löptid tenderar premierna att vara drastiskt lägre än fullprispremierna i den ACA-kompatibla marknaden (både på och utbyte, eftersom enskilda stora medicinska planer är skyldiga att följa samma regler utanför utbytet som de följer i utbytet).

Före 2017 var den federala definitionen av en kortsiktig plan täckning som hade en löptid på upp till 364 dagar. Vissa stater hade strängare regler (några tillåter inte kortsiktiga planer alls och vissa begränsade dem till sex månader) och många försäkringsbolag begränsade sina tillgängliga kortsiktiga planer till sex månader, oberoende av den flexibilitet som erbjuds av staten eller den federala regeringen. Men i de flesta staterna fanns det åtminstone några kortfristiga planer som varade med nästan ett års varaktighet.

Inskrivningen i dessa planer ökade efter att ACAs bestämmelser trädde i kraft, eftersom människor letade efter mer överkomliga alternativ till ACA-kompatibel täckning. ACA gör den individuella marknadstäckningen överkomlig för personer som kvalificerar sig till premiesubventioner, men de med inkomst bara lite över 400 procent av fattigdomsnivån (dvs. inte berättigade till premiesubventioner) finner ibland att de planer som är tillgängliga för dem ligger bortom vad deras budgeten tillåter.

För dessa individer, så länge de är friska, kan en kortsiktig plan erbjuda ett lönsamt alternativ till att vara oförsäkrade. Men kortsiktiga planer har allvarliga nackdelar (som människor inte alltid vet om tills de befinner sig i behov av allvarlig sjukvård) och när friska människor lämnar ACA-kompatibla riskpool till förmån för andra alternativ, lämnar det övergripande riskpool för ACA-kompatibla planer tippas kraftigare mot sjukskrivningar, vilket leder till en instabil marknad.

Även om personer som är beroende av kortsiktig försäkring har blivit föremål för ACA: s delaktighetsstraff sedan 2014 (eftersom kortfristig försäkring inte anses vara en absolut viktig täckning) beslutade Obama-administrationen att stifta reglerna och se till att kortfristig försäkring kan bara användas som det ursprungligen var avsett att fylla i ett kort mellanrum mellan andra sjukförsäkringsplaner och inte som en långsiktig ersättning för äkta sjukförsäkring.

Så de genomförde bestämmelser i slutet av 2016 (som trädde i kraft i januari 2017 och verkställdes från april 2017) som begränsar kortsiktiga planer till tre månaders varaktighet.

Trumps verkställande order kommer sannolikt att leda till nya regler som skulle återkalla 2016-förordningen och återinföra den tidigare regeln som möjliggjorde kortsiktiga planer på upp till 364 dagar. Men människor som är beroende av kortsiktiga planer skulle fortfarande vara föremål för ACA: s straffansvar för delat ansvar, eftersom kortfristig försäkring fortfarande skulle betraktas som en undantagen fördel, och därmed inte minst nödvändig täckning.

Det finns oro för att rulla tillbaka reglerna om kortsiktiga planer kommer att destabilisera den individuella ACA-marknaden. Men vissa stater skulle troligen behålla de mer restriktiva reglerna som de hade före 2016, och andra kan anta liknande regler för att skydda deras ACA-kompatibla enskilda stora medicinska marknader.

Association Health Planer

Trumps verkställande order kräver att "utvidga tillgången" till associeringshälsoplaner, så att småföretag kan ansluta sig och få stor grupptäckning (inköpt från försäkringsgivare eller försäkringsgivare) i stället för att varje företag köper sin egen liten gruppplan.

ACA införde majoriteten av sina regler på marknaden för enskilda och små grupper. Även om stora arbetsgivare (50 + anställda) är de enda som krävs enligt lagen att erbjuda täckning till anställda, kan den täckning som små grupper köper regleras mer än den täckning som är tillgänglig för stora grupper.

För täckning som är effektiv i januari 2014 eller senare kräver ACA att små gruppbidrag baseras endast på medarbetarnas åldrar, användning av tobaksvaror och fysisk plats. Gruppens övergripande hälsotillstånd kan inte användas för att bestämma premier. Och små gruppplaner krävs för att täcka ACA: s väsentliga hälsofördelar. Ingen av dessa krav gäller för stora gruppplaner (majoriteten av mycket stora gruppplaner är självförsäkrade, men dessa ACA-krav gäller inte för dem).

Så ideen med AHP: er är att låta små grupper väsentligen bandet samman för att bilda stora grupper och undvika några av ACA: s regler i processen. Men medan en stor arbetsgivare i Bonafide har ett intresse för att säkerställa att arbetskraften är hälsosam och dess hälsofördelar är robusta nog för att vara ett solidt rekryterings- och retentionsverktyg, kanske det inte stämmer med en associeringshälsoplan.

Och även om en stor arbetsgivare måste tänka långsiktigt om sin övergripande förmånsstrategi, finns det inget som hindrar ett litet företag från att ansluta sig till en AHP medan dess anställda är friska och sedan återgå till den ACA-kompatibla smågruppsmarknaden vid ett senare tillfälle om det alternativet skulle bli mer tilltalande baserat på förändrade omständigheter.Så det finns bekymmer att en utvidgning av AHP: s omfattning skulle kunna destabilisera den ACA-kompatibla smågruppsmarknaden genom att locka friska små grupper från ACA-kompatibla marknaden och till AHP.

Hälsotillskott

I verkställande ordern begärs också nya regler för "utvidgad flexibilitet och användning av" hälso-ersättningssystem (HRA). Tanken är i huvudsak att tillåta arbetsgivare att använda HRA för att ersätta anställda för individuella marknadsbidrag.

Arbetsgivare brukade kunna göra detta. Men det var helt förbjudet under tidiga regler som skrevs för att genomföra ACA (förbudet åtföljdes av en brant böter: 100 USD per dag per anställd om en arbetsgivare fortsatte att ersätta anställda för individuella marknadsbidrag). Begränsningen mjukades lite av 21st century Cures Act, som trädde i kraft 2017 och gör det möjligt för små arbetsgivare (färre än 50 anställda) att ersätta medarbetarnas individuella sjukförsäkringspremier upp till ett förutbestämt dollarbelopp, med hjälp av HRA.

Men små arbetsgivare är inte skyldiga att erbjuda täckning alls under ACA, medan stora arbetsgivare är. Och det finns för närvarande ingen bestämmelse som tillåter stora arbetsgivare att ersätta anställda för individuella marknadsbidrag. Anställda är fria att skaffa sig vilken typ av försäkring de vill - acceptera deras arbetsgivares erbjudande om gruppsjukförsäkring eller köpa täckning på den enskilda marknaden - men en stor arbetsgivare kan inte betala för den individuella marknadstäckningen (omvänt kan den anställde inte få tillgång till premiesubventioner i den enskilda marknaden om arbetsgivaren erbjuder överkomlig, minimivärdesgrupp sjukförsäkring).

Trumps verkställande order förväntas leda till föreslagna förordningar som skulle öka flexibiliteten för arbetsgivare att använda HRAs för att ersätta anställda för individuella marknadsbidrag, även om arbetsgivaren har 50 eller fler anställda.

Vad vi ännu inte vet är omfattningen av de föreslagna förordningarna. Kommer endast ACA-kompatibel täckning att betraktas som ersättningsberättigande, eller skulle undantagna förmåner (som de ovannämnda kortsiktiga planerna) vara berättigade? Skulle stora arbetsgivare kunna övervägas i enlighet med arbetsgivarmandatet (dvs. kravet att de erbjuder täckning eller eventuellt måste betala böter) om de använder HRA för att ersätta individuella marknadsbidrag snarare än att erbjuda gruppdäckning?

När kommer vi att se nya förordningar?

Mycket återstår att se när det gäller exakt vad som föreslås i de kommande förordningarna. Reglerna för AHP och kortfristiga sjukförsäkringar förväntas bli föreslagna inom 60 dagar efter orderdatumet, så vi bör se dem före årets slut. Och reglerna om HRAs förväntas föreslås inom 120 dagar, så de borde vara tillgängliga senast 2018.

När de föreslagna förordningarna publiceras kommer det att finnas en offentlig kommentarperiod innan de träder i kraft, så om du har feedback för de federala myndigheterna som arbetar med dessa problem kommer det att vara din möjlighet att dela den.