Hur riskbedömningar tjänar pengar till Medicare Advantage

Du kanske inte känner klyftan, men den federala regeringen gör det säkert. Privata försäkringsbolag kan göra vinst från regeringen när de erbjuder dig vad som verkar vara "gratis" hemvårdstjänster. Om du någonsin haft en riskbedömning i hemmet Medicare kanske du vill veta hur ditt försäkringsbolag kan använda din hälsoinformation.

Skillnaden mellan Original Medicare och Medicare Advantage

Original Medicare är det du alltid har känt som Medicare. Den kom till existens med socialförsäkringsförändringarna 1965 och erbjuder både sjukförsäkring (del A) och sjukförsäkring (del B). Under 2006 tillsattes Medicare Part D som en valfri del av Medicare som tillhandahåller receptbelagd läkemedelsskydd.

Det förklarar delarna A, B och D, men hur är det med del C?

Det här är där Medicare Advantage kommer till spel. Medicare del C, aka Medicare Advantage (tidigare Medicare + Choice), är ett alternativ till Original Medicare. En Medicare Advantage-plan kan eventuellt inte inkludera D-fördelar för del D.

Alla Medicare Advantage-planer täcker vad del A och del B gör men de kan, om de väljer, erbjuda dig ytterligare tjänster. Varför? För att istället för att drivas av regeringen drivs dessa planer av privata försäkringsbolag.

Hur den federala regeringen arbetar med privata försäkringsbolag

Varför skulle ett privat försäkringsbolag vilja anmäla sig till Medicare? Per definition kommer mottagare antingen vara 65 år eller äldre eller om de är yngre, kommer de att ha långvariga funktionshinder. Oavsett hur du tittar på det, har de högre risk för att få kroniska medicinska problem som sannolikt kommer att kräva mer hälsoutgifter.

För vinstdrivande företag kom in i Medicare-affären eftersom den federala regeringen betalar dem för att göra det.

Regeringen betalar dem en "per capita" mängd varje månad för att ta hand om dig. Det betyder att det finns en standardränta som betalas av regeringen för varje person som registrerar sig för en Medicare Advantage-plan. Det belopp som försäkringsbolaget är ersatt blir emellertid högre med alla kroniska sjukdomstillstånd du har. Detta baseras på en beräknad bedömning av Medicare riskbedömning.

Hur Medicare Risk Assessment Work

Det är i ett försäkringsgivares intresse att få tillgång till en väl dokumenterad journall som listar så många kroniska medicinska tillstånd som möjligt. På så sätt kan de få en högre riskbedömning för Medicare och mer federal finansiering.

Frågan är huruvida de faktiskt kommer att använda de extra pengar för att ta hand om dig eller om de väljer att låsa dessa dollar istället.

I själva verket har privata försäkringsbolag inte direkt tillgång till dina journaler. De medicinska journalerna är säkrade av din sjukvård, inte försäkringsbolaget. Försäkringsgivaren kan bara se de diagnoser som faktureras av dina läkare och andra vårdgivare. Det kan enkelt finnas information som noteras på ditt medicinska diagram som inte faktureras i systemet.

För att maximera sina Medicare-riskbedömningsresultat kan din försäkringsgivare vilja skicka sin egen läkare till ditt hem för att få den informationen. De kan inte lita på information som ges via telefon. För att information ska kunna räknas mot ett Medicare riskbedömningsresultat måste det finnas ett ansikte mot ansikte möte med en medicinsk leverantör.

In-Home Assessment

Ditt försäkringsbolag kan komma ut till dig för ett valfritt hembesök. Det kan märkas antingen ett årligt fysiskt eller hälsoperspektiv. På något sätt främjar de tjänsten som ett sätt att försäkra sig om att deras kunder är så hälsosamma som möjligt och säkra i sina hem. Bättre än, de erbjuder det gratis.

Det är en bra marknadsföringsteknik, och många seniorer älskar det. Du får en timmes ansikte tid hos en läkare i ditt eget hem när du ofta har begränsad tid på ett läkarkontor.

Den besökande läkaren granskar dina mediciner, din medicinska historia, din familjehistoria, din sociala historia och utför en enkel fysisk tentamen inklusive blodtryckskontroll. Även om denna läkare inte behandlar dig eller förskriver dig medicin, kommer all information som samlas delas med din primärvårdspersonal. Ännu viktigare, för försäkringsbolaget, kan de insamlade uppgifterna användas för att öka ditt Medicare riskbedömningsresultat.

Förbättrar dessa besök faktiskt kvaliteten på vården som någon får på lång sikt? Det har sällan visat sig vara fallet. Vad de har visat sig är dock att förbättra medlemmens lojalitet mot en viss försäkringsplan. Mer till den punkten har de ökat avsevärt federala utgifter på Medicare.

Den sanna kostnaden för Medicare Advantage

Oavsett om du går på den ursprungliga Medicare eller Medicare Advantage-rutten, är du fortfarande på kroken för att betala del A och del B-premier till regeringen. Tack och lov kan de flesta få sina Del A-premier gratis. Om du väljer en Medicare Advantage-plan kan du också betala en månatlig premie till försäkringsbolaget. Mycket få Medicare Advantages-planer finns tillgängliga utan premium, även om några finns.

Även om din Medicare risk poäng är högre, kommer din Medicare Advantage plan att kosta dig exakt samma. Ditt försäkringsbolag tar tag i extra pengar, men pengarna är inte öronmärkta för dig. Företaget bankar det och bestämmer sig slutligen hur man spenderar det.

Det uppskattas att Medicare Advantage planerar överbilled regeringen nästan 70 miljarder dollar 2008-2013 baserat på felaktigt justerade Medicare riskpoäng ensamma. Om trenden fortsätter, kan Medicares solvens (hur länge Medicare Trust Fund varar) vara i fara.

Frågan kvarstår: Är Medicare Advantage som helhet fördelaktig ur ett kostnadsanalysperspektiv? År 2012 fann Commonwealth Fund att 75 procent av Medicare Advantage planer spenderade mer på vård än Original Medicare. Medicare Advantage planer i vissa städer var dock mer framgångsrika för att hålla kostnaderna lägre än traditionella Medicare.

Kan vi råd att ge Medicare över till försäkringsbolag om de fortsätter att sätta vinst före människor?