När ska stents användas i koronarsartssjukdom?

Den rutinmässiga användningen av stenter hos patienter med stabil kranskärlssjukdom (CAD) blev starkt utmanad i COURAGE-studien, som först rapporterades 2007. I denna studie randomiserades patienter med stabil CAD för att få optimal medicinsk behandling ensam eller optimal medicinsk terapi tillsammans med stentar. Studien visade ingen skillnad i utfallet mellan de två grupperna efter 4,6 år.

Motstånd mot resultaten av COURAGE-försöket

Resultaten av COURAGE-studien borde ha gjort alla kardiologer omvärderade när de använder stenter och i vilka patienter. Men många kardiologer ändrade inte sin praxis gällande stenter. Deras rationale var att många trodde att öppningen blockerades med stenter helt enkelt måste vara effektivare än medicinsk terapi för att förebygga hjärtattacker och dödsfall. Därför måste resultaten från COURAGE vara felaktiga. De trodde att det var troligt att den långsiktiga uppföljningen skulle avslöja sanningen.

Men i november 2015 publicerades de slutliga långsiktiga resultaten av COURAGE. Efter nästan 12 års uppföljning gav stenterna fortfarande ingen fördel jämfört med optimal medicinsk behandling.

Detaljer om COURAGE-försöket

I COURAGE-försöket har 2 287 patienter med stabil CAD ("stabil" CAD) medfört att akut koronarsyndrom ej uppträder) randomiserades för att få antingen optimal läkemedelsbehandling ensam eller optimal läkemedelsbehandling tillsammans med stenter. Förekomsten av efterföljande hjärtattacker och dödsfall var tabeller.

Det var ingen skillnad i utfallet mellan grupperna. Patienter som fick stenter fick dock bättre kontroll över sina angina symtom än patienter på läkemedelsbehandling ensam, men risken för hjärtinfarkt och död förbättrades inte.

Uppföljningsanalysen för 2015 betraktade långsiktiga dödsskillnader mellan de två grupperna. Efter i genomsnitt 11,9 år var det ingen signifikant skillnad. Tjugofem procent av patienterna som fick stenter hade dött, jämfört med 24 procent av patienterna som behandlades med medicinsk behandling ensam.

Undersökare tittade på många undergrupper av patienter för att se huruvida vissa delmängder kunde ha gjort bättre med stenter. De hittade ingen som gjorde det.

När ska stenter användas?

Det verkar nu tydligt att stenter inte ska användas som förstahandsbehandling i stabil CAD för att förhindra hjärtattacker, eftersom stenter inte är mer effektiva för att förebygga hjärtattacker under denna omständighet än optimal medicinsk terapi. Faktum är att det finns en riktig fråga om hur mycket stenter som är användbara för att behandla stabil angina.

Stents ska användas i stabil CAD endast när signifikant angina fortfarande uppstår trots optimal medicinsk behandling.

Hur kan kursresultatet förklaras?

Resultaten av COURAGE-försöket är kompatibla med det nya tänkandet på CAD och hur hjärtattacker uppstår. Hjärtattacker orsakas inte av en stabil plack som gradvis växer för att blockera en artär. Istället orsakas de av en plack som delvis brister, vilket orsakar plötslig bildning av blodpropp inuti artären, vilket då plötsligt blockerar artären. Rupturer och koagulering är nog lika sannolikt att hända i en plack som blockerar endast 10 procent av artären som i en som blockerar 80 procent.

Stenting av "signifikanta" plack kommer att bidra till att lindra all angina som orsakas av blockeringen själv. Men det verkar tydligen inte minska risken för akuta hjärtattacker, särskilt eftersom många av dessa hjärtattacker är associerade med plack som kardiologer traditionellt kallar "obetydliga".

Att förebygga akut rubbning av plack, och därigenom förebygga hjärtattacker, ser mer och mer ut som ett medicinskt problem istället för ett "VVS-problem". Det behandlas bäst med droger och livsstilsförändringar. "Stabiliserande" kranskärlspåplakor (vilket gör dem mindre benägna att brista) kräver aggressiv kontroll av kolesterol, blodtryck och inflammation. Det kräver också regelbunden träning och mindre koagulering. Aggressiv läkemedelsterapi kommer att inkludera aspirin, statiner, betablockerare och blodtrycksmedicinering (vid behov).

Om du har stabil CAD - huruvida en stent är nödvändig för att behandla din angina - för att verkligen förhindra hjärtattacker måste du vara på denna aggressiva medicinska terapi. Du bör vara säker på att diskutera med din kardiologer vad som skulle utgöra optimal medicinsk terapi i ditt fall.