10 Typiska orsaker Medicinska kontorsåtaganden får nekas

Förstå orsakerna till att medicinska påståenden nekas av försäkringsgivare kan bidra till att begränsa antalet förnekande som ditt medicinska kontor mottar. Det enda sättet att förhindra dem är att vara medveten om vad de är.

1

Felaktig patientidentifieringsinformation

Det är viktigt att lämna in en medicinsk ansökan med korrekt patientidentifieringsinformation. Utan den här relevanta informationen kan sjukförsäkringsplanen inte identifiera patienten för att göra betalning eller tillämpa fordran informationen tillämpas på lämpligt patient sjukförsäkring konto.

Några av de vanligaste misstagen som kan orsaka ett påstående att nekas på grund av felaktig information om patientidentifieringen är:

• Abonnenten eller patientens namn stavas felaktigt
• Abonnenten eller patientens födelsedatum på ansökan matchar inte födelsedatumet i sjukförsäkringsplanens system
• Abonnentnumret saknas från fordran eller ogiltigt
• Abonnentgruppenummeret saknas eller är ogiltigt

2

Täckning Avslutad

Verifiera försäkringsförmåner innan tjänster görs kan varna det medicinska kontoret om patientens försäkringsskydd är aktiv eller har avslutats. Detta ger dig möjlighet att få mer aktuell försäkringsinformation eller identifiera patienten som självlön.

3

Kräver förutgående auktorisering eller precertifiering

Många tjänster som anses vara icke-nödrelaterade kan kräva förhandsgodkännande. Det är vanligt för de flesta försäkringsbetalare att kräva förhandsgodkännande för dyra radiologitjänster som ultraljud, CT och MRI. Vissa kirurgiska ingrepp och inskrivningar kan också kräva förhandsgodkännande.

Tjänster som tillhandahålls till en patient som kräver förhandstillstånd kommer sannolikt att nekas av försäkringsbetalaren. Tjänsterna kommer inte att nekas om de utförda tjänsterna betraktas som en medicinsk nödsituation. Leverantören kan försöka få retroautorisering inom 24 till 72 timmar efter att tjänsterna mottagits beroende på försäkringsbetalarnas riktlinjer.

4

Tjänster uteslutna eller ej täckta

Undantag eller icke-täckta tjänster avser vissa medicinska kontorservice som är uteslutna från patientens sjukförsäkring. Patienterna måste betala 100 procent för dessa tjänster.

Detta är en annan anledning till att det är viktigt att kontakta patientens försäkring innan tjänster görs. Det är dålig kundservice att debitera en patient för icke-täckta avgifter utan att göra dem medvetna om att de kan vara ansvariga för avgifterna före deras förfarande.

5

Begäran om läkarundersökningar

Vissa sjukförsäkringsplaner kan begära medicinska handlingar när fordran kräver ytterligare dokumentation för att kunna bedöma fordran. I journalen ingår men inte begränsat till följande:

• Patientens medicinska historia
• Patientens fysiska rapporter
• Läkare samråd rapporter
• Sammanfattning av patientutsläpp
• Radiologi rapporter
• Operativa rapporter

6

Samordning av förmåner

Samordning av förmånsförnekanden kan innefatta:

• Övrig försäkring är primär
• Saknad EOB (uppskattning av förmåner)
• Medlem har inte uppdaterat försäkringsgivaren med annan försäkringsinformation

Koordinering av förmåner är en term som används när en patient har två eller flera sjukförsäkringar. Vissa regler gäller för att bestämma vilken sjukförsäkring som betalar primär, sekundär eller tertiär. Det finns flera riktlinjer för att bestämma i vilken ordning det medicinska kontoret måste fakturera varje sjukförsäkring plan.

7

Billansvarsbärare

Om fordran har kodats som en auto- eller arbetsrelaterad olycka, kommer vissa transportörer att vägra att betala tills bilförsäkringen eller arbetstagarens ersättningsbärare har fakturerats.

För olycksrelaterade tjänster ska följande ansvarsförsäkring för tredje part alltid lämnas in som primär:

1. Motorfordon eller Bilförsäkring inklusive inget fel, policy eller Med Pay
2. Arbetstagarens ersättningsförsäkring
3. Hemägare Försäkring
4. Malpractice Försäkring
5. Företagsansvarsförsäkring

8

Saknade eller ogiltiga CPT- eller HCPCS-koder

För att medicinska påståenden ska kunna behandlas korrekt finns det standardkoder som används för att identifiera tjänster och förfaranden. Detta system för kodning kallas Systemet för hälsovårdens gemensamma förfarande (HCPCS och uttalade "hicks picks").

Se till att dina medicinska kodare håller dig uppdaterad med HCPCS-koder. Ändringar i HCPCS-koder uppdateras periodiskt på grund av att nya koder utvecklas för nya förfaranden och nuvarande koder revideras eller kasseras.

9

Tidig arkivering

Var medveten om tidsbegränsade inlämningsfrister för varje försäkringsbolag. Några exempel på tidsbegränsade inlämningsfrister är:

• United Health Care: Tidig ansökningsgränser anges i leverantörsavtalet
• Cigna: Om inte annat följer av statslagen eller annat undantag -
  • Deltagande vårdgivare har tre (3) månader (90 dagar) efter servicedagen.
  • Utanför nätoperatörer har sex (6) månader (180 dagar) efter servicedagen.
• Aetna: Om inte annat följer av statslagen eller annat undantag -
  • Läkare har 90 dagar från dagen för tjänsten för att lämna in en fordran för betalning.
  • Sjukhus har ett år från dagen för service för att lämna in en fordran för betalning.
• TRICARE: Ansökningar ska lämnas in inom ett år efter servicedagen.

10

Ingen hänvisning på fil

Vissa förfaranden kräver att patienten erhåller ett hänskjutande från sin familjläkare innan tjänster görs.