Förstå Medicare Part D Donut Hole

Donuthålet, eller täckningsgapet, är en av de mest kontroversiella delarna av Medicare Part D-receptbelagda läkemedelsförmåner och av intresse för många personer som har anslutit sig till en del D-läkemedelsplan. Den goda nyheten är att den stadigt krymper och år 2020 betalar du samma 25 procent för droger som du betalar när du möter din självrisk (om du har en).

Slår på donuthålet

Även om alla receptbelagda läkemedelsplaner måste förklara täckningsgapet i deras litteratur och reklam, kommer det som en chock för många enrollees när de går plötsligt från att göra copayments eller betala 25 procent av läkemedelskostnaderna för att betala en mycket större andel när de kommer in i munsen hål. Men inte alla på Medicare kommer att gå in i täckningsgapet och om du kvalificerar dig för extra hjälp när du betalar dina Medicare Part D-kostnader, kommer du inte att falla i donuthålet heller.

Hur donuthålet fungerar

Detta är den vanliga del D-läkemedelspreceptplanen som krävs av Medicare i 2018:

• Om du går med i en Medicare receptbelagd läkemedelsplan kan du behöva betala upp till de första $ 405 av dina läkemedelskostnader, beroende på din plan.Detta kallas självrisken. Vissa planer har inte självrisk.
• Under den första täckningsfasen (när självrisken är uppfylld, förutsatt att planen är avdragsgiven) betalar du en kopia eller samförsäkring, och din del D-narkotikaplan betalar sin andel för varje täckt läkemedel tills din samlade mängd (inklusive din självrisk) når $ 3750.
• När du och din del D-läkemedelsplan har spenderat 3 750 USD för täckta droger kommer du att vara i munkhålet (eftersom det belopp som din plan betalar räknas också, kommer du inte personligen att ha spenderat så mycket i fackhandeln kostnader när du når donuthålet). Före 2011 var du tvungen att betala hela kostnaden för dina receptbelagda läkemedel i donuthålet. Från och med 2011 började en rabatt att gälla för kostnaden för droger medan insatser var i donuthålet. År 2018 betalar du inte mer än 35 procent av kostnaden för ett täckt receptbelagd läkemedelsnamn i donuthålet och 44 procent av kostnaden för täckta generiska läkemedel.

• Donuthålet fortsätter tills din totala out-of-pocket-kostnad når $ 5 000. Den här årliga utbetalningsbeloppet innehåller din årliga avdragsgilla, kopia- och samförsäkringsbelopp, och det inkluderar också tillverkarens rabatt på de droger du får när du är i täckningsgapet (så även om du betalar 35 procent av kostnaden för varumärkesnamn droger i donuthålet 2018, räknas 85 procent av kostnaden för drogen mot dina kostnader utan kostnad, vilket hjälper dig att komma ur donuthålet förr).
• När din narkotikaförbrukning når $ 5 000, slutar täckningsgapet och din narkotikaplan betalar de flesta kostnaderna för dina täckta droger under resten av året. Du kommer då att ansvara för en liten kopia ($ 3,35 eller $ 8.35 beroende på om läkemedlet är generiskt / föredraget varumärke eller icke-föredraget varumärke) eller samförsäkring (5 procent av kostnaden), beroende på vilket som är bra. Denna nivå, när du bara betalar en mycket liten del av dina läkemedelskostnader, är känd som katastrofal täckning.

Kostnaderna som beskrivs ovan inkluderar endast kostnaden för receptbelagda läkemedel. De inkluderar inte den månatliga premie som du betalar för receptbelagda läkemedelsplanen.

Täckningen kan skilja sig beroende på din plan

Det är viktigt att förstå att din D-formulär för recept D kan skilja sig från den normala Medicare-planen endast om planen ger dig en bättre fördel. Till exempel kan din plan eliminera eller sänka beloppet av självrisken. Och din plan kan betala för generiska eller föredragna varumärkesmedicin i täckningsgapet.

Hälsereform och Medicare Del D

Avsnitt 3301 i Affordable Care Act, undertecknad i lagen den 23 mars 2010, gör ändringar i Medicare Part D för att minska dina out-of-pocket kostnader när du når donuthålet, inklusive:

• Under 2010, om du hade kostnader i täckningsgapet, borde du ha fått en $ 250 rabatt från Medicare.
• Från och med 2011, om du nått donuthålet, fick du 50 procent rabatt på den totala kostnaden för varumärkesnamn drog i klyftan.
• Medicare började införa ytterligare rabatter till kostnaden för både varumärkesnamn och generiska läkemedel, från och med 2012. Från och med 2018 betalar du 35 procent av kostnaden för varumärkesnamn droger i donuthålet och 44 procent av kostnaden för generiska läkemedel.

Fram till 2020, i stället för att betala 100 procent av kostnaderna för ditt receptbelagda läkemedel, kommer ditt ansvar att vara 25 procent, vare sig varumärke eller generiskt.

Medicare Del D-exempel

För att bättre förstå hur mycket receptbelagda läkemedel som kan kosta dig på Medicare D, här är några exempel:

Charley SmithCharley Smith tar tre mediciner för att behandla sitt höga blodtryck och högt kolesterol. Dessa mediciner kommer att kosta honom ungefär 1 200 USD år 2018. Charley byter till en Medicare receptbelagd läkemedelsplan som har en låg premie och erbjuder den vanliga Medicare-läkemedelsfördelen, inklusive en självrisk och ingen drogdäck i donuthålet.

Detta är vad hans receptbelagda läkemedel kostar i planen han har valt:

• Charley kommer att betala en avdragsgilla av $405.
• Han betalar sedan 25 procent (samförsäkring) av den återstående 795 USD-kostnaden för sina mediciner ($ 1200 - $ 405 = $ 795). Hans extra out-of-pocket-kostnad under den här första täckningsperioden kommer att vara $199. ($ 795 x 25 procent = $ 199).
• Eftersom Charley inte nåde den ursprungliga täckningsgränsen på $ 3 750, kommer han inte att komma in i munkhålet.

Charleys totala beräknade årliga läkemedelskostnad för läkemedel med Medicare Part D kommer att vara $ 405 (avdragsgill) + $ 199 (hans 25 procent andel av hans läkemedelsförsäkring) = $ 604 (plus hans månatliga premier för Medicare Part D-planen).

Mary JonesMary Jones tar tre mediciner för att behandla hennes typ 2-diabetes, högt blodtryck och högt kolesterol - alla märkesnamn droger. Dessa mediciner kostar henne omkring $ 4500 år 2018. Mary gick med i Medicare receptbelagda läkemedelsplan som erbjuder den vanliga Medicare-läkemedelsfördelen, inklusive en avdragsgill och ingen täckning för generiska läkemedel i donuthålet.

Detta är vad hennes receptbelagda läkemedel kostar i planen hon har valt:

• Mary kommer att betala en självrisk $405.
• Hon betalar sedan 25 procent av kostnaden för sina mediciner för nästa 3 345 läkemedel (det är $ 3 750 cap minus $ 405 avdragsgilla) tills hon når täckningsgapet. Hennes extra out-of-pocket-kostnad under denna initial täckningstid kommer att vara ungefär $836 (sedan $ 3.345 gånger 25 procent = $ 836.25).
• Sedan Mary uppnådde $ 3,750 i drogutgifterna ($ 405 + $ 3,345 = $ 3,750), kommer hon att gå in i munkhålet. Före 2011 hade Mary varit ansvarig för 100 procent av hennes kostnader vid denna tidpunkt.Eftersom alla Marys läkemedel är varumärken, kommer hon emellertid bara att betala cirka 35% av läkemedelskostnaderna i donuthålet. Hon behöver ackumulera ytterligare 1 250 dollar i drogkostnaderna innan hon kommer ut ur munkhålet, men båda sina egna kostnader (35 procent av kostnaden för drogerna) och den 50 procent rabatt som drogtillverkaren tillhandahåller kommer att räkna med att uppnå den $ 1.250. Så medan det kommer att ta ungefär 1 470 USD totalt antal läkemedelskostnader (1 250 USD dividerat med 85 procent), kommer Maria bara att betala för $515 ut ur sin egen ficka i donuthålet (35 procent av den $ 1.470).

Marys totala beräknade årliga läkemedelskostnad för läkemedel för året med Medicare Part D-planen kommer att vara $ 405 (självrisk) + $ 836 (hennes 25 procent andel av läkemedelsförsäkringen före donut hålet) + $ 515 (vad hon måste betala i donut hålet) = $ 1 756 (plus hennes månatliga premier för Medicare Part D planen).