Kognitiv försämring efter hjärtbyte kirurgi

I kirurgens lockerrum (som faktiskt har mycket gemensamt med andra typer av omklädningsrum) har kirurgarna under många år nämnt ett fenomen som de ofta kallat "pumphuvud". Pumphuvudet var en benämning som brukade användas till beskriva en nedsättning i mental förmåga som de ibland märkte hos sina patienter efter bypassoperation vid kranskärlspiral. Det fick detta namn eftersom presumtionen var att kognitiv försämring efter bypassoperation var relaterad till användningen av kardiopulmonell bypass-pump under proceduren.

Under en lång tid talade om detta fenomen aldrig långt bortom omklädningsrummet.

Men 2001 verkade en studie från Duke University bekräfta vad många läkare länge misstänkte, men hade varit ovilliga att diskutera öppet. Nämligen upplever en väsentlig del av personer efter bypassoperation i kranskärlssystemet mätbar (men oftast tillfällig) försämring i deras mentala förmågor. Denna studie fick mycket publicitet efter publiceringen i New England Journal of Medicine, och orsakade mycket oro bland både läkare och deras potentiella patienter. Men oroa snabbt bort, och allmänheten har verkligen inte hört mycket om det sedan.

Under de närmaste åren har dock mycket mer lärt sig om mentala förändringar efter bypassoperation. För en sak är fenomenet verkligt. För en annan är det antagligen inte relaterat till användningen av bypass-pumpen, men är snarare relaterad till manipulationen av de stora blodkärlen som är nödvändig under denna typ av operation.

Medan kirurger fortfarande inte tycker om att prata offentligt om det, är kognitiv försämring efter kirurgi vanligt förekommande att personer som har denna operation och deras nära och kära borde bli medvetna om det på förhand, så de är beredda att klara det om det skulle inträffa.

Vad menas med kognitiv försämring?

Enkelt uttryckt är "kognitiv försämring" terminologin som används för en rad allmänna neurologiska underskott som kan ses efter bypassoperation.

Dessa kan innehålla något av eller alla följande: dålig uppmärksamhet, ringa minne, dålig beslutsfattande, koncentrationsförmåga, minskad rörelsehastighet och en generell försämring av förmågan att tänka klart. Mer allvarliga symtom som öppen delirium kan också ses sällan. Dessa symtom kan uppträda omedelbart efter operationen och kan variera mycket i svårighetsgrad från oförmåga att knappt märkas (i vilket fall avancerade neurokognitiva studier krävs för att upptäcka dem).

Kognitiva underskott löser oftast gradvis över en period av några veckor eller månader, men i vissa fall kan de bestå i åratal.

Hur vanligt är problemet?

Förutom att vara den första studien för att verkligen titta på detta fenomen, gjorde 2001 Duke-studien också det klart att kognitiv försämring kan vara överraskande ofta och ganska ihållande. I denna studie testades 261 personer (medelålder 61) med bypassoperation formellt för att mäta sin kognitiva kapacitet (dvs mental förmåga) vid fyra olika tider: före operation, sex veckor, sex månader och fem år efter bypassoperation. Deltagarna ansågs ha signifikant försämring om de hade en 20% minskning i testresultat. Utredarna fann att 42% av patienterna hade minst 20% minskning av testresultat efter operationen, och att i många fall fortsatte minskningen av kognitiv kapacitet i 5 år.

Upptäckten att kognitiv funktionsnedsättning uppstår efter bypassoperation var inte riktigt en överraskning för någon som bryr sig om dessa människor. Vad som var en överraskning var den höga förekomsten av problemet i Duke-studien och dess uthållighet. Denna studie resulterade följaktligen i mycket bedrägeri både bland läkare och allmänheten i allmänhet.

Duke-studien har kritiserats på lämpligt sätt eftersom den inte hade någon randomiserad kontrollgrupp. Istället jämförde utredare sina resultat med resultat från en liknande studie bland patienter med kranskärlssjukdom (CAD) av samma ålder som inte hade bypassoperation. De fann att de som fick bypassoperation hade en högre förekomst av kognitiv funktionsnedsättning än personer med CAD som inte hade någon operation. Men eftersom människor som får bypass-operation ofta har mer allvarlig CAD, är dessa populationer inte direkt jämförbara.

Fortfarande, en verkligt randomiserad studie (där personer med CAD skulle ha sin operation kontra icke-kirurgiska beslut som gjordes slumpmässigt) skulle vara omöjliga (om inte oetiska). För att försöka karakterisera problemets frekvens mer definitivt har flera andra studier av detta fenomen utförts under de närmaste åren genom att använda olika neurokognitiva testprocedurer, olika typer av bypassoperationer och olika uppföljningstidintervaller.

Även om resultaten från dessa studier är ganska variabla (med en förekomst av kognitiv försämring varierande mellan 3% och 79%), är det verkligen ingen tvekan om huruvida fenomenet är verkligt eller inte. Det är. Vidare är kognitiv funktionsnedsättning en särskild risk med hjärtkirurgiska ingrepp, eftersom samma incidens inte ses med andra typer av vaskulär kirurgi, såsom kirurgi för perifer vaskulär sjukdom.

Vad orsakar kognitiv försämring efter bypasskirurgi?

Den exakta orsaken till kognitiv försämring efter bypassoperation är okänd. Det finns förmodligen flera faktorer som kan ta upp det.

Ursprungligen antogs det att orsakas av små blodproppar i hjärnan i samband med användning av hjärt-lungomvandlingspumpen. Nyare studier har dock visat att användningen av modernare "by-pump" bypass-operation inte har minskat incidensen av kognitiv försämring.

Teorin som har mest dragkraft idag är att manipulationen av hjärtat och aorta kan generera små blodproppar, som kallas mikroemboli, som kan resa till hjärnan och orsaka skada där. Intraoperativa studier med transkraniella Doppler-tekniker har bekräftat att duschar av mikroemboli till hjärnan är vanliga vid bypassoperationer, och andra studier som använder pre- och postoperativa MR-skanningar har visat små ischemiska skador i hjärnorna hos personer som upplever kognitiv försämring. Men även dessa studier har givit blandade resultat, och mikroembolis orsakssamband är ännu inte bevisat.

Andra potentiella orsaker, till exempel droppar i blodtryck, hypertermi (högkroppstemperaturer) och en förlängd minskning av syrehalten i blodet, som alla kan inträffa under hjärtkirurgi eller omedelbart postoperativt, kan också spela en roll.

Det vi vet är säkert att människor som har betydande riskfaktorer för generaliserad vaskulär sjukdom är mer benägna att uppleva kognitiv försämring. Dessa riskfaktorer inkluderar sjukdomar i halshinnan, avancerad ålder, högt blodtryck och en historia av tidigare stroke.

Ett ord från DipHealth

När du fattar viktiga beslut om din sjukvård, vill du se till att din läkare tar hänsyn till alla potentiella risker och fördelar - även de som är obehagliga att prata om, till exempel risken för kognitiv försämring.

Om din läkare rekommenderar hjärtinfarkt, bör du se till att du har svar på följande frågor:

• Är kirurgin sannolikt att förlänga din överlevnad, eller görs det elektriskt helt enkelt för att lindra symtomen?
• Finns det några andra livsdugliga alternativ, som medicinering eller stent?
• Vilka är de relativa riskerna och fördelarna med dessa alternativ?
• Om du har kirurgi och upplever kognitiva symptom, vilka resurser har din läkare för att hantera dem, för att hjälpa dig att återhämta sig och att hjälpa dig och dina nära och kära att hantera tills dina symtom förbättras?

Om kirurgi rekommenderas och inte anses vara en nödsituation är detta ett beslut som du kanske starkt överväger att få en andra åsikt.

Om du bestämmer dig för bypassoperation, kom ihåg att de flesta människor i de flesta av dessa studier inte hade försämrat sin mentala förmåga som de märkte det i sina dagliga liv, och att de flesta av dem som gjorde deras kognitiva försämring slutligen lösas.