Handledning för att förstå fordomsbedömning

Krav på domslut avser fastställande av försäkringsgivarens betalning eller ekonomiskt ansvar efter att medlemmens försäkringsförmåner är tillämpade på en sjukskada.

Hur sjukförsäkringsbolag behandlar och bedömer fordringar

Sjukförsäkringsbolaget tar emot fordran och börjar med den första behandlingsgranskningen. Detta letar efter vanliga fel och saknas information. Om ett problem som stavning av patientnamnet eller en saknad diagnoskod finns kan fordran avvisas så att den kan skickas tillbaka med rätt information. Om patentkraven lämnas in elektroniskt kan den inledande behandlingen göras av programvara och sparka ut de som är ofullständiga eller verkar ha fel.

Därefter går det för en översyn för att kontrollera fordran mot detaljerade poster i försäkringsbetalarnas betalningspolicy. Procedur- och diagnostikkoderna undersöks, och läkarens NPI-beteckning kontrolleras. Vid denna tidpunkt, om fordran går, kan det betalas, och remitteringsråd kan utfärdas till läkaren och patienten.

Vissa påståenden skickas för en manuell granskning av läkarundersökare, som kan inkludera medicinsk personal och en kontroll av medicinsk dokumentation. Detta är mer sannolikt att krävas för onoterade förfaranden för att bekräfta att de var medicinskt nödvändiga. Denna del av processen kan ta längre tid eftersom det handlar om att få läkarregister.

Betalningsbestämmelser från anspråkskrav

Det finns tre möjliga resultat av bedömning av fordringar. Kravet kan betalas om det fastställs att det är ersättningsbart. Det kan nekas om det är bestämt att det inte är ersättningsbart. Det kan minskas, efter att ha bestämt att den fakturerade servicenivån inte är lämplig för diagnos- och procedurkoderna. Den betalas sedan på en lägre nivå som bestäms av fordringsexaminatorn.

Remittance Råd eller Förklaring av förmåner

När fordringar behandlas, meddelar betalaren leverantören av detaljerna i domslutet i form av en förklaring av förmåner eller remittansråd.

För fordringar som har sekundära eller tertiära försäkringar måste den primära betalarens bedömningsinformation vidarebefordras, med det elektroniska kravet, för samordning av förmåner. Denna information bör innehålla:

• Betalare Betalt belopp: Det amerikanska beloppet betalas av betalaren
• Godkänt belopp: Det godkända beloppet motsvarar beloppet för det totala fordran som godkändes av betalaren
• Tillåtet belopp: Det tillåtna beloppet motsvarar beloppet för det totala anspråk som betalaren hade tillåtit.
• Patientansvarsbelopp: Mängden pengar som är ansvaret för patienten som representerar patientcopi, samförsäkring och avdragsgilla belopp
• Täckt belopp: det täckta beloppet motsvarar beloppet för den totala fordran som täcktes av betalaren
• Rabattbelopp: dollarvärdet av den primära betalarrabatten eller kontraktsjusteringen
• Datum för bedömning: datum då fordran bedömdes och / eller betalades

I de fall då ett krav på papper eller hårddisk krävs, måste en kopia av försäkringens primära försäkringsförklaring åtfölja formuläret UB-04 eller CMS 1500.