The Affordable Care Act och indianer

The Affordable Care Act - aka Obamacare - har gett många tidigare oförsäkrade indianer och alaska infödda med möjlighet att få sjukförsäkring. Enligt amerikanska folkräkningsuppgifter finns det 5,2 miljoner indianer och alaska infödda i USA. Från 2009 till 2011 var ungefär 30% oförsäkrade - jämfört med 17% av den totala amerikanska befolkningen.

Indianer och indianer har tillgång till gratis sjukvård som tillhandahålls av Indian Health Service (IHS), men IHS-anläggningar tenderar att vara placerade nära reservationer, och mer än tre fjärdedelar av indianer och indianer lever inte på reservationer eller stamland. Även när IHS-anläggningar är lokala har regeringen ansvarskontor funnit att nödvändig sjukvård inte alltid är tillgänglig i tid.

Av olika orsaker har indianer och indianer i Alaska fattigare övergripande hälsoutfall än den amerikanska befolkningen som helhet. För att ta itu med hälsoförskjutningarna och i ett försök att minska den oförsäkrade räntan bland indianer och indianer från Alaska, inkluderade ACA några bestämmelser som gör täckningen mer tillgänglig och vården mer överkomlig för indianer och indianer i Alaska:

Begränsad kostnadsdelning

Kostnadsdelning är den summa pengar som patienterna måste betala för sjukvården. Enligt ACA är de totala kostnaderna utanför facket begränsade till högst 6 800 USD för en enskild person år 2016, även om hälsoplaner kan ha lägre gränser och har stor flexibilitet när det gäller hur de strukturerar sin kostnadsdelning med hjälp av copays, självrisk och samriskförsäkring.

För indianer och indianer i Alaska finns det särskilda bestämmelser om kostnadsdelning:

• För indianer och alfabetiska individer med hushållsinkomst upp till 300% av fattigdomsnivån (cirka 60 000 dollar för en familj på tre eller 75 000 dollar för en familj på tre i Alaska) finns det ingen kostnadsdelning på sjukförsäkringsplaner som köpts genom utbytet. Månatliga premier (kostnaden för försäkringen i sig) måste betalas, även om premiebidrag kan kompensera en betydande del av kostnaden beroende på inkomst. Men när vård tas emot finns det inga copays, deductibles eller coinsurance.
• För alla indianer och alfabetiska individer som registrerar sig i en hälsoplan genom utbytet - inklusive insatser med hushållsinkomst över 300% av fattigdomsnivån - finns ingen kostnadsdelning (copay, självrisk, samförsäkring) för alla vård som erhålls vid en IHS eller tribal anläggning, eller från en leverantör som har kontrakt med IHS.

Året runt anmälan

ACA introducerade begreppet öppen inskrivning till den enskilda sjukförsäkringsmarknaden. Före 2014 kunde enskild sjukförsäkring köpas när som helst under året, men sökande i de flesta stater måste vara relativt friska för att kunna godkännas för täckning.

Under ACA kan alla få täckning, oavsett medicinsk historia. Men avvägningen är att sjukförsäkring endast är allmänt tillgänglig under öppen inskrivning (för 2016-täckning började den öppna inskrivningen den 1 november 2015 och fortsätter till 31 januari 2016). Efter öppet inskrivning slutar täckningen endast av personer som upplever kvalificerade händelser som utlöser särskilda inskrivningsperioder.

Men indianer och alfabetiska indianer är inte begränsade till att anmäla sig under öppen inskrivning, och de behöver inte kvalificerade evenemang. De kan anmäla sig när som helst, året runt (endast genom utbytet, året om anmälan gäller inte utbyte). I de flesta stater kommer täckningen att vara effektiv den första i månaden efter inskrivningen om de registrerar sig den 15: e månaden och den första av den andra följande månaden för inskrivningar som slutförts efter den 15: e månaden (Massachusetts, Rhode Island, och Washington-staten tillåter alla inskrivningar - för alla sökande - att slutföras så sent som den 23: e månaden för täckning som gäller den första följande månaden).

Inget straff för att vara oförsäkrad

Enligt ACA finns det ett straff för att vara oförsäkrat. Det beräknas på avkastning, och det gäller alla som behöver lämna in en avkastning som var oförsäkrad under föregående år och kvalificerade sig inte för ett undantag från straffet.

Men indianer och indianer som är medlemmar i en federalt erkänd stam (eller som annars är berättigade till vård genom IHS) är befriade från straff. De kan få sitt undantag från utbytet eller från IRS när de lämnar in sina avkastningar (detta är formuläret som används för att begära undantaget, i de 38 stater som använder Healthcare.gov).

Det har varit ett viktigt tryck för att få indianer och alfabetiska infödda inskrivna hälsoplaner genom ACA-utbytena. Men utmaningar kvarstår när det gäller logistik, konsumentutbildning och i vissa fall misstro mot den federala regeringen. Även om tribal ledarskap har arbetat för att sprida ordet som registrerar sig i hälsodekning via ACA-utbytet är fördelaktigt för indianer och indianer i Alaska, finns det inget straff för stammedlemmar som väljer att förbli oförsäkrade istället.

Indian Health Care Improvement Act

Den indiska sjukvårdsförbättringslagen, som finansierar IHS, godkändes av kongressen år 1976 och blev sist auktoriserad år 2000. Men ACA godkände permanent den indiska hälsovårdsförbättringslagen och tillförde ytterligare förmåner, inklusive program för mental och beteendemässig hälsovård, och långtidsvårdstjänster.

Medicaid expansion

I 2014 var fattigdomsgraden bland indianer och indianer i Alaska 28,3%, jämfört med 15,5% för hela amerikanska befolkningen. Den högre än genomsnittliga fattigdomsgraden bland indianer och indianer i Alaska (högre än någon annan tävlingsgrupp) gör ACAs Medicaid-expansion särskilt viktig.

ACA krävde expansion av Medicaid för att täcka alla vuxna med hushållsinkomst upp till 138% av fattigdomsnivån (barnen var redan täckta på högre inkomstnivåer i kombination med Medicaid och Children's Health Insurance Program) och den federala regeringen kommer alltid att betala minst 90% av kostnaden för Medicaid expansion.

Men högsta domstolen härskade år 2012 att stater skulle kunna välja bort Medicaid expansion, och hittills har 19 stater fortfarande inte utvidgat Medicaid-täckningen.

I sju stater (Alaska, Arizona, Montana, New Mexico, North Dakota, Oklahoma och South Dakota) utgör indianer och alaska infödda minst 3% av den totala befolkningen. Av dessa stater har alla utom Oklahoma och South Dakota utvidgat Medicaid.

Men mer än hälften av alla indianer och indianer lever i bara sju stater (Alaska, North Carolina, Texas, New Mexico, Oklahoma, Kalifornien och Arizona). Av dessa stater har North Carolina, Texas och Oklahoma inte utvidgat Medicaid. Över bara de tre staterna finns det 1,1 miljoner människor i täckningsgapet, ett nummer som säkert innehåller några indianer.

Människor i täckningsgapet kvalificerar sig inte för Medicaid eftersom staten inte har ökat stödberättigande och de kvalificerar sig inte heller för premiesubventioner i utbytet eftersom subventioner inte är tillgängliga för personer med inkomst på fattigdomsnivå (eftersom de skulle ha tillgång till Medicaid istället).

Så medan Medicaid expansion har haft en betydande inverkan på att försäkra indianer och indianer med låginkomst, gäller detta bara i de stater där Medicaid har utökats.