Vad det betyder att Medicaid är betalaren för sista utväg

Medicaid är ett gemensamt finansierat statligt och federalt program som hjälper till med medicinska kostnader för individer med begränsad inkomst. Medicaid mottagare inkluderar vuxna med låg inkomst, barn och individer med vissa typer av funktionshinder. Medan många individer som får Medicaid-förmåner inte har någon annan försäkring finns det de som har en annan försäkringspremie, till exempel arbetsgivare-sponsrad försäkring eller Medicare, förutom Medicaid.

Om en annan betalare finns finns Medicaid alltid betalarens sista utväg. Detta innebär helt enkelt att Medicaid alltid betalar senast när annan försäkring är närvarande. Detta kallas också tredje partansvar (TPL), med den andra betalaren som tredje part som är ansvarig för täckningen. De andra två parterna är patienten och Medicaid.

Primärförsäkring: Tredje partens ansvar och Medicaid

Ett medicinskt kontor eller annan vårdgivare kan fakturera Medicaid för ersättning för tjänster. Detta kan leda till att en förnekelse återlämnas till leverantören som uppmanar dem att fakturera den primära försäkringen. Detta händer eftersom Medicaid har på filen att mottagaren har annan försäkring.

Mottagare är skyldiga att hålla Medicaid informerad om hälsoförsäkringsinformation. Leverantörer är också ansvariga för att anmäla Medicaid av tredjepartsförsäkring som de finner ut om, samt att informera Medicaid om eventuella tredjepartsbetalningar som de mottar på mottagarens vägnar.

Till exempel frågar en läkarmottagning en patient om varje besök för att lista de sjukförsäkringsleverantörer som kan täcka deras anspråk. Om patienten svarar att de har anmält sig till Acme Health Care, kan detta rapporteras till Medicaid. Läkarmottagningen ska skicka påståendet till Acme och inte till Medicaid.

Statliga Medicaid byråer är skyldiga att avvisa fordringar där tredjepartsansvar föreligger om de får anspråk utan dokumentation av den primära försäkringsbetalningen. Ytterligare försäkringsskydd är inte bara begränsad till Medicare och sjukförsäkring. Det hänvisar även till ansvarsförsäkring på grund av olyckor i motorfordon och arbetsrelaterade skador eller sjukdomar.

Medicaid Betalning med tredje parts ansvar

I händelse av att tredjepartsansvar föreligger, om Medicaid tillåten belopp för den tillhandahållna tjänsten är större än tredje partens betalning, betalar Medicaid skillnaden upp till Medicaids tillåtna belopp. I de fall som tredje parts betalning är mer än vad Medicaid tillåter gör Medicaid en "nollbetalning". Detta innebär att leverantören måste acceptera den primära försäkringsbetalningen som full betalning och inte balansera fakturan till patienten.

Till exempel är Medicaid tillåten belopp för ett förfarande $ 500. Om tredjepartsförsäkringsgivaren bara betalar 400 USD, betalar Medicaid resterande 100 USD. Men om tredje part betalar $ 500 eller mer, kommer Medicaid att göra en nollbetalning. Denna mängd skulle annars behöva komma ut ur patientens ficka.

Förnekanden kan fortfarande förekomma

Det är viktigt att komma ihåg att Medicaid inte är ett försäkringsbolag. Medicaid är ett program som gör medicinska utbetalningar på mottagarens vägnar. Om leverantören eller mottagaren inte uppfyller några hälsoförsäkringskrav som leder till en nekad betalning kan Medicaid neka också på grund av bristande överensstämmelse.

Medicaid är statreglerade. Därför har varje stat sina egna faktureringskrav. Billers måste kontakta Medicaid-programmet i sin egen stat för att få reda på specifik faktureringsinformation.

Observera att Medicaid utökades enligt lagen om prisvärd omsorg, ändra behörighetskrav och hur många medel varje stat mottar. Från och med 2016 fanns det dock fortfarande 19 stater som avstod från denna expansion.